Детские травмы. История и этнология

27.03.2017

Было принято решение рассмотреть истории болезни и рентгенограммы 100 детей, подвергшихся физическому насилию, а также документировать образцы травмы. Это было сделано для того, чтобы определить, как часто различные переломы встречаются, в том числе типичные эпифизарно-метафизарные переломы.

Кроме того, была изучена вторая группа детей с более необычными переломами; цель в том, чтобы определить, что специфичность этих менее распространенных травм может иметь место в диагностике синдрома избитого ребенка.

В 1946 г. Caffey у 6 больных с хронической субдуральной гематомой описал переломы длинных костей. Silverman впоследствии уделил дальнейшее внимание проблеме, а в 1962 году термин "синдром избитого ребенка» был придуман Кемпе и др.

Были исследованы две группы больных. Первая состояла из 100 младенцев наблюдавшихся в медицинском отделении Университета штата Техас с 1967 по 1971 год, в котором были поставлены диагнозы синдрома избитого ребенка.

Вторая группа младенцев состояла из тех, кто в 1-й группе, которые продемонстрировали менее типичные переломы, плюс дополнительный ряд детей, подвергшихся насилию, у которых была сходная скелетная травма.

Общие данные:

Количество пациентов - 100
Количество пациентов с рентгенограммами - 95
Возраст - 6 недель - 8 лет
Пол мужской\женский\неизвестный - 49\46\5
Рентгенологические находки - 63(66%)
Переломы костей скелета - 52(55%)
Переломы длинных костей - 34(36%)
поперечные и спиральные переломы - 30(31%)
метаэпифизарные переломы - 14(15%)
Изменения свода черепа, в том числе расхождение швов с переломами и без переломов - 40(42%)
переломы черепа - 21(22%)
расхождение черепных швов - 17(18%)
Повреждения мягких тканей - 9(10%)
обнаружение только мягкотканных повреждений 4(5%)
Множественные переломы - 22(23%)

Из 95 пациентов в группе I, 63 (66 процентов) имели рентгенографические изменения, но только 52 (процента) имели признаки переломов скелета.

Оставшиеся 11 процентов показали либо изолированные повреждения мягких тканей или повреждение мягких тканей с расхождением швов.

Длинные кости были вовлечены в 34 (36 процентов) детей, но только 22 (23 процентов) имели множественные переломы. Из всей группы 95 пациентов, только 14 (процентов) показали типичные метаэпифизарные переломы.

С другой стороны, 30 (31 процент) пациентов показали спиральные или поперечные переломы длинных костей. Некоторое дублирование присутствует в этих последних 2-х группах, но все же было установлено, что приблизительно у половины пациентов с переломами длинных костей типичные метаэпифизарные переломы отсутствовали.

Другие переломы продемонстрированные у младенцев группы 1 были: ключицы (4.); грудина(1); плечо (3); ребра (8); и позвоночника (1).

Повреждения мягких тканей были отмечены у 9 пациентов (10 процентов), и половина из них показала изменения мягких тканей с признаками скелетной травмы. Изменения свода черепа присутствовали у 40 пациентов (42 процента). Двадцать один пациент(22 процент) имели переломы черепа (с или без расхождения швов), в то время как у 17 пациентов (18 процентов) показали расхождение без переломов свода черепа.

Большинство переломов черепа были линейными, причем большинство в теменной и задней теменной областях. У двух пациентов была тяжелые оскольчатые, типа "яичной скорлупы"переломы, и 1 пациент в итоге имел лептоменингеальную кисту.

Субдуральные гематомы были зафиксированы у 10 процентов младенцев, но так как все пациенты с положительными рентгенографическими результатами не подвергались дренированию, эта цифра вероятно низка.

Менее распространенными переломами у больных группы 2 были спинальные, грудины, латеральный край ключицы, лопатки и ребер.

Рентгенографически "синдром избитого ребенка" хорошо известен документально, но во время нашего исследования, стало все более очевидным, что многие из наших детей не продемонстрировали классической картины множественных эпифизарно-метафизарных переломов в различных стадиях заживления. Действительно, спиральные и поперечные переломы длинных костей были более распространены, и оказалось, что если бы мы полагались слишком сильно на наличие классического эпифизарно-метафизарного перелома, повреждения у многих детей могли бы не диагносцированы на раннем этапе.

Классические рентгенографические и клинические признаки синдрома избитого ребенка не присутствовали у большинства наших пациентов. Хорошо известные эпифизарно-метафизарные переломы длинных костей, как правило, считающиеся классическими для младенцев, были менее распространены в нашей серии, чем спиральные и поперечные переломы длинных костей.

Множественные скелетные травмы были также менее распространены, чем ожидалось. Не известно, являются ли эти данные лишь изолированным опытом, или это более широкое, но пока еще недооцененное явление. Тем не менее, из-за наших выводов опыт имеет значение и заставил нас уделять больше внимания, и быть более подозрительными к одиночным, обычным переломам длинных костей, особенно, когда клинические данные сомнительны. Переломы черепа и расхождение черепных швов, либо самостоятельно, либо в комбинации, были довольно распространенным явлением. Эти результаты, очевидно, важны в отношении ранней диагностики и связанных с ней внутричерепных осложнений. Часто переломы черепа или простое расширение шва заставляет уделить больше внимания на безобидные нехарактерные, но одновременные, спиральные или поперечные переломы длинных костей.

Некоторые менее распространенные переломы, найденные в нашей серии выглядели крайне подозрительно и даже могут считаться признаком синдрома избитого ребенка в качестве расцененных как типичные эпифизарно-метафизарные переломы длинных костей. Наиболее заметными из них были переломы бокового конца ключицы и переломы ребер и плеча. Менее характерны были переломы грудины и позвоночника.

Вывод: для полной диагностики нужно сделать головы и рентгенограммы грудной клетки. Также нужно сделать рентген конечностей, где есть выраженные повреждения. Возможно, следует сделать рентген длинных трубчатых костей конечностей.

Leonard E. Swischuk, M.D. (1974г)

(1. CAFFEY, J. Multiple fractures in long bones of children suffering from chronic subdural hematoma. AM. J. ROENTGENOL. & RAD.THERAPY, 1946,56, 163-173., 2. KEMPE, C. H., SILVERMAN, F. N., STEEL, B. F.,DROEGENMUELLER,W., and SILVER, H. K. Battered child syndrome. 7.A.M.A., 1962,z8z, 17-24. , 3. SILVERMAN, F. N. Roentgen manifestation of unrecognized skeletal trauma in infants. AM. J. ROENTGENOL., RAD. THERAPY & NUCLEAR MED., 1953, 69, 413-427., 4. SWISCHUK, L. E. Spine and spinal cord trauma in battered child syndrome. Radiology, 1969, 92, 733-738.)

Ицхак Герцог недавно посетил штаб-квартиру Палестинской автономии в Рамалле Mukataa и вернулся, рассыпая комплименты Махмуду Аббасу, пакующему свои чемоданы для поездки в Тегеран перед открытием офиса иранской делегации в Рамалле. С чарующим оптимизмом Герцог обещает, что палестинцы готовы предпринять “оригинальные шаги по ключевым вопросам”.

Предстоит ли от нас большая уступка палестинцам в их историческом “праве на возвращение”?

Или, возможно, Аббас планирует предложить Израилю занять оборонительную позицию по периметру Иорданской долины к югу от Бейт--Шеана, чтобы мы могли остановить ИГИЛ или Революционную гвардию, не допустив их до магистрали 6?

Герцог нашел “историческую”, “редкую региональную возможность”, опираясь на страх перед ИГИЛ Саудовской Аравии и других суннитских мусульманских стран и их желание опереться на военную силу Израиля во имя собственной самообороны. В одной из притч рабби Джошуа, лев позволяет аисту засунуть свою голову в горло и вынуть оттуда кость, от которой он задыхается. Возможность остаться целым и невредимым и вырваться из лап льва после этого была для аиста оплатой этой операции.

Но здесь, вместо того, чтобы заплатить нам в их час нужды, например, отказавшись от принципов Саудовской инициативы (раздела Иерусалима, возвращение к границам 67 года, возвращение беженцев), как раз Герцог- аист платит за извлечение кости.

Оптимизм Герцога напоминает главного героя классического произведения Вольтера: “Кандид, или Оптимизм” (1759), который проходит через ряд несчастий, бедствий и потрясений, которые представляют самые страшные беды, которые только могут случиться с человеком: землетрясение в Лиссабоне, в результате которого гибнут десятки тысяч людей, похищение женщины своей мечты и ее неоднократные изнасилования, сифилис, ужасы инквизиции, спасение тонущего человека, который затем топит своего спасителя - и во всем этом он видит “лучший из возможных миров».

В таком духе абсурдного оптимизма Герцог “считает, что оба лидера войдут в одну комнату, посмотрят друг другу в глаза и придут к соглашению”.

Им просто нужно “не беспокоиться, не бояться, просто решиться”.

Как это согласуется с тем, что Нетаньяху был назван “преступником” только за то, что израильский солдат убил того, кто напал на него с ножом?

Как это согласуется с восхищением, выражаемым террористам, с призами и подарками в честь террора?

Как это согласуется с тем, что сам Аббас отрицает Холокост и делает все возможное против нас, организуя самый большой бойкот и самую страшную пропагандистскую машину со времен Геббельса?

И чем можно объяснить то, что не было ни одной подписи и ни одного обязательства, которое бы палестинцы грубо не нарушили?

Только оптимист Кандид может закрыть глаза и готов отдать горы Самарии, возвышающиеся над землями от долины Бейт--Шеан до Гуш- Дана, за еще одну подпись.

Невинность? Кандид не наивен, и Герцог также далеко не наивен. Кандид был загипнотизирован философией, исказившей его видение и его разум. На такую идеологическую фиксацию реальность не влияет. Факты, столкнувшиеся с концепцией мира, не имеют значения.

Научное объяснение для этой самоубийственной одержимости дается профессором Кеннетом Левином, историком и психиатром, в его книге “Синдром Осло”.

По словам Левина, здесь налицо “синдром избитого ребенка”. Имеющий синдром ребенок обманывает себя, что причина его страданий в его плохом поведении, и что если он будет вести себя хорошо, его ситуация изменится к лучшему. Он не может бороться с реальностью, где его страдания произвольны.

Как маленькие дети, некоторые здесь отказываются принимать тот факт, что арабы не хотят мира, и долгие страдания, связанные с этим, это реальные и постоянные факты, если мы хотим иметь свое государство здесь. Против этого факта жизни выдвигается иррациональный лозунг, протестующий против безысходности: “Разве меч должен всегда уничтожать?” Ради собственного психического здоровья, страдающему ребенку нужна иллюзия, что если он везде отступит и всем уступит, то вражда прекратится, и страдания уменьшатся. Удастся ли открыть глаза избитому ребенку?

(battered baby syndrome) - см. Травма умышленная.

Смотреть значение Синдром Избитого Ребенка в других словарях

Синдром М. — 1. Комплекс симптомов, характерных для какого-л. заболевания.
Толковый словарь Ефремовой

Подмена Ребенка — - в РФ - преступление против семьи и несовершеннолетних, заключающееся в подмене ребенка, совершенной из корыстных или иных низменных побуждений. Ответственность за........
Экономический словарь

Пособие На Ребенка — В страховании здоровья: пособие по программе "Социальное обеспечение", которое подлежит выплате в пользу ребенка, получившего инвалидность, умершего или ушедшего на........
Экономический словарь

Пособие На Ребенка, Ежемесячное — - пособие, назначаемое, начиная с месяца рождения ребенка, если обращение последовало не позднее шести месяцев с месяца рождения ребенка. При обращении за ежемесячным........
Экономический словарь

Пособие При Рождении Ребенка, Единовременное — - денежные выплаты, предусмотренные по законодательству матери в связи с рождением ребенка.
Экономический словарь

Права Усыновленного Ребенка — - в соответствии с законодательством РФ усыновленный ребенок как в личных, так и в имущественных правах и обязанностях приравнивается к родственникам по происхождению........
Экономический словарь

Право На Ежемесячное Пособие На Ребенка — - право одного из родителей (усыновителей, опекунов, попечителей) на каждого рожденного, усыновленного, принятого под опеку (попечительство) совместно проживающего........
Экономический словарь

Синдром — -а; м. [от греч. syndromē - стечение, соединение многих] Мед. Сочетание различных симптомов заболевания, обусловленных единым механизмом развития патологических процессов.........
Толковый словарь Кузнецова

Синдром Взаимного Отягощения — См. Политравма
Экономический словарь

Синдром Приобретенного Иммунодефицита (спид) — В страховании здоровья: болезнь, прогрессивно ослабляющая иммунную систему человека, при которой организм не может сопротивляться инфекционным заболеваниям. Фактор,........
Экономический словарь

Спид (синдром Приобретенного Иммунного Дефицита) — (англ. AIDS - Acquired Immunity Deficit Syndrome) - патологическое состояние, при котором в результате поражения иммунной системы ослабляются защитные силы организма. Наиболее характерен........
Экономический словарь

Абстинентный Синдром — - один из главных признаков хронического алкоголизма и наркомании. Характеризуется рядом соматических и психологических расстройств (дрожание, потливость, учащенное........
Юридический словарь

Декларация О Правах Ребенка — включает фундаментальные принципы обеспечения защиты и благосостояния детей. Первая Декларация о правах ребенка была принята в 1923 г. Советом неправительственной организации........
Юридический словарь

Дела, Связанные С Воспитанием Ребенка — Споры о детях, подлежащие рассмотрению в суде, можно классифицировать по двум критериям: субъектному составу и предмету спора.
В соответствии с Постановлением Пленума........
Юридический словарь

Законные Представители Ребенка — – родители, усыновители (удочерители), опекуны, попечители, патронатные воспитатели и другие заменяющие их лица (органы опеки и попечительства, государственные учреждения........
Юридический словарь

Комитет По Правам Ребенка — – договорной орган, учрежденный в соответствии с положениями Конвенции о правах ребенка (статья 43) для осуществления контроля за соблюдением государствами их обязательств........
Юридический словарь

Конвенция Оон О Правах Ребенка — – это всеобъемлющий перечень обязательств в отношении ребенка, которые государства готовы признать. Эти обязательства могут быть прямыми, например предоставление........
Юридический словарь

Лишение Ребенка Свободы — подразумевает арест, задержание, заключение под стражу, в том числе в целях отправления правосудия, размещения в «шелтеры» и помещения детей в медицинские учреждения........
Юридический словарь

Наилучшее Обеспечение Прав Ребенка — Статья 3 (1) Конвенции подразумевает, что «государственные или частные учреждения, занимающиеся вопросами социального обеспечения, суды, административные или законодательные........
Юридический словарь

Насилие В Отношении Ребенка — – это все формы физического и/или эмоционального жестокого обращения, сексуального насилия, беспризорности или уклонение от родительских обязанностей, коммерческая........
Юридический словарь

Организации, Осуществляющие Функции По Защите Прав Ребенка — – организации, осуществляющие социальную поддержку, оказание социально-бытовых, медико-социальных, социально-педагогических, психолого-педагогических, правовых услуг........
Юридический словарь

Абдергальдена-кауфманна-линьяка Синдром — (Е. Abderhalden, 1877-1950, швейц. биохимик и физиолог; Е. Kaufmann, 1860-1931, нем. патолог; G. О. Е. Lignac, 1891-1954, голландский патолог) см. Цистиноз.
Большой медицинский словарь

Абдергальдена-фанкони Синдром — (Е. Abderhalden, 1877-1950, швейц. биохимик и физиолог; G. Fanconi, род. в 1892 г., швейц. педиатр) см. Цистиноз.
Большой медицинский словарь

Аберкромби Синдром — (J. Abercrombie, 1780-1844, шотл. врач) см. Амилоидоз системный.
Большой медицинский словарь

Абрами Синдром — (P. Abrami, 1879-1943, франц. врач; син.: Видаля-Абрами болезнь, синдром энтерогепатический) восходящая коли-инфекция печени с явлениями хронического холангита.
Большой медицинский словарь

Авеллиса Синдром — (G. Avellis, 1864-1916, нем. оториноларинголог) сочетание паралича мягкого неба и голосовой мышцы на стороне патологического очага в ц. н. с. с центральным гемипарезом (гемиплегией)........
Большой медицинский словарь

Адамса-морганьи-стокса Синдром — (R. Adams, 1791-1895, ирланд. врач.; G. Morgagui, 1682-1771, итал. врач.; W. Stokes, 1804-1878, ирланд. врач) см. Морганьи-Адамса-Стокса синдром.
Большой медицинский словарь

Аддисона-галла Синдром — (Th. Addison, 1793-1860, англ. врач; W. Gull, 1816-1890, англ. физиолог) сочетание ксантоматоза и меланоза кожи, развивающееся при билиарном циррозе печени вследствие нарушения фосфолипидного........
Большой медицинский словарь

Первоначальный Доклад О Выполнении Конвенции О Правах Ребенка — – В соответствии со статьей 44 Конвенции, государства-участники обязуются представлять Комитету по правам ребенка доклады о принятых ими мерах по закреплению признанных........
Юридический словарь

Передача Ребенка На Воспитание — подразумевает воспитание ребенка в другой семье, которое является временным по своему характеру, может продолжаться, в случае необходимости, до достижения ребенком........
Юридический словарь

Последние комментарии Исаака Герцога о мирных перспективах отражают его нежелание или неспособность смотреть реальности в глаза и видеть, что соглашение недостижимо, как бы ни действовали израильские лидеры.

Ицхак Герцог недавно посетил штаб-квартиру Палестинской автономии в Рамалле Mukataa и вернулся, рассыпая комплименты Махмуду Аббасу, пакующему свои чемоданы для поездки в Тегеран перед открытием офиса иранской делегации в Рамалле.

С чарующим оптимизмом Герцог обещает, что палестинцы готовы предпринять "оригинальные шаги по ключевым вопросам". Предстоит ли от нас большая уступка палестинцам в их историческом "праве на возвращение"? Или, возможно, Аббас планирует предложить Израилю занять оборонительную позицию по периметру Иорданской долины к югу от Бейт-Шеана, чтобы мы могли остановить ИГИЛ или Революционную гвардию, не допустив их до магистрали 6?
Герцог нашел "историческую", "редкую региональную возможность", опираясь на страх перед ИГИЛ Саудовской Аравии и других суннитских мусульманских стран и их желание опереться на военную силу Израиля во имя собственной самообороны.

В одной из притч рабби Джошуа, лев позволяет аисту засунуть свою голову в горло и вынуть оттуда кость, от которой он задыхается. Возможность остаться целым и невредимым и вырваться из лап льва после этого была для аиста оплатой этой операции. Но здесь, вместо того, чтобы заплатить нам в их час нужды, например, отказавшись от принципов Саудовской инициативы (раздела Иерусалима, возвращение к границам 67 года, возвращение беженцев), как раз Герцог- аист платит за извлечение кости.

Оптимизм Герцога напоминает главного героя классического произведения Вольтера: “Кандид, или Оптимизм” (1759), который проходит через ряд несчастий, бедствий и потрясений, которые представляют самые страшные беды, которые только могут случиться с человеком: землетрясение в Лиссабоне, в результате которого гибнут десятки тысяч людей, похищение женщины своей мечты и ее неоднократные изнасилования, сифилис, ужасы инквизиции, спасение тонущего человека, который затем топит своего спасителя - и во всем этом он видит "лучший из возможных миров».

В таком духе абсурдного оптимизма Герцог "считает, что оба лидера войдут в одну комнату, посмотрят друг другу в глаза и придут к соглашению". Им просто нужно "не беспокоиться, не бояться, просто решиться". Как это согласуется с тем, что Нетаньяху был назван "преступником" только за то, что израильский солдат убил того, кто напал на него с ножом? Как это согласуется с восхищением, выражаемым террористам, с призами и подарками в честь террора? Как это согласуется с тем, что сам Аббас отрицает Холокост и делает все возможное против нас, организуя самый большой бойкот и самую страшную пропагандистскую машину со времен Геббельса?

И чем можно объяснить то, что не было ни одной подписи и ни одного обязательства, которое бы палестинцы грубо не нарушили? Только оптимист Кандид может закрыть глаза и готов отдать горы Самарии, возвышающиеся над землями от долины Бейт-Шеан до Гуш-Дана, за еще одну подпись.

Невинность? Кандид не наивен, и Герцог также далеко не наивен. Кандид был загипнотизирован философией, исказившей его видение и его разум. На такую идеологическую фиксацию реальность не влияет. Факты, столкнувшиеся с концепцией мира, не имеют значения.

Научное объяснение для этой самоубийственной одержимости дается профессором Кеннетом Левином, историком и психиатром, в его книге "Синдром Осло". По словам Левина, здесь налицо "синдром избитого ребенка". Имеющий синдром ребенок обманывает себя, что причина его страданий в его плохом поведении, и что если он будет вести себя хорошо, его ситуация изменится к лучшему. Он не может бороться с реальностью, где его страдания произвольны.

Как маленькие дети, некоторые здесь отказываются принимать тот факт, что арабы не хотят мира, и долгие страдания, связанные с этим, это реальные и постоянные факты, если мы хотим иметь свое государство здесь. Против этого факта жизни выдвигается иррациональный лозунг, протестующий против безысходности: "Разве меч должен всегда уничтожать?"

Ради собственного психического здоровья, страдающему ребенку нужна иллюзия, что если он везде отступит и всем уступит, то вражда прекратится, и страдания уменьшатся. Удастся ли открыть глаза избитому ребенку?

Синдром жестокого обращения с ребенком - большая и полипрофессиональная проблема. Ранние выявления жестокого обращения с детьми зависят не только от педиатров, хирургов, травматологов и врачей других детских специальностей, но и очень многое зависит от школьных учителей, воспитателей дошкольных учреждений. И все таки роль медицинских работников (особенно участковых педиатров и медсестер, врачей общей практики, патронажных медсестер, фельдшеров) в распознавании синдрома жестокого обращения с ребенком - ведущая. Часто именно они первыми встречаются с детьми и подростками, пострадавшими от плохого обращения.

Синдром жестокого обращения с ребенком (СЖО) - любая форма плохого обращения с ребенком в возрасте до 18 лет, допускаемая родителями, опекунами, воспитателями или другими людьми, ответственными за благополучие ребенка, или человеком, который живет в той же квартире, или любовником одного из родителей, и способная привести (или приводящая) к фактическому ущербу для здоровья ребенка, его выживания, развития или достоинства.

Таким образом, не все случаи насилия или избиения ребенка являются СЖО. Так, если дети избиты случайными прохожими и сверстниками, знакомыми родителей и людьми, не несущими ответственности за благополучие ребенка, то СЖО не регистрируется. Очевидно, что самой уязвимой группой детей являются младенцы первого года жизни, так как их благополучие полностью зависит от родителей, воспитателей и нянь (в возрастной структуре СЖО, по данным психологических консультаций, доля детей первого года жизни не превышает 1 %, в то время как среди детей, умерших от СЖО, 1/3 - дети до одного года).

Проблема жестокого обращения с детьми имеет глубокие исторические корни. Физические наказания на протяжении веков считались эффективным способом воспитания детей. Вплоть до IV века н.э. детоубийство не считалось нарушением правовых и моральных норм, а еще в начале ХХ века обычной практикой считалось запугивание, воспитание детей не собственными родителями, а кормилицами и воспитателями. При этом взрослые, наказывающие ребенка, не стеснялись в средствах. Ремень и «угол» были далеко не самыми сильными «педагогическими приемами». Детей били палкой, плетью, линейкой и т.п. В России физические наказания в учебных заведениях были официально запрещены лишь законом от 17 апреля 1863 г.

Впервые СЖО был выделен в самостоятельную причину насилия над ребенком в 1962 году американским педиатром C. Henry Kempe и подразумевал, в первую очередь, физическую жестокость. Следует обратить внимание на то, что в настоящее время к жестокому обращению с ребенком относят не только физическое (в т.ч. синдром «встряхнутого ребенка» - shaken baby syndrome ), сексуальное (! согласие ребенка на сексуальный контакт не позволяет считать его ненасильственным), психическое и эмоциональное насилие, но и пренебрежение основными нуждами ребенка или небрежное отношение к потребностям ребенка (в т.ч. многочисленные виды запущенности).

В последние несколько лет в некоторых странах появился еще один его вид - СЖО перинатального периода, когда беременная женщина курит, употребляет алкоголь или наркотики и тем самым сознательно наносит серьезный вред здоровью еще не родившегося ребенка.

Наиболее распространено психологическое насилие, или действия взрослых, унижающие достоинство ребенка (подростка) и создающие неблагоприятный эмоциональный микроклимат. Такие действия часто носят самостоятельный характер, не сочетаясь ни с другими видами насилия, ни с пренебрежением. Следующая возможная составляющая феномена жестокого обращения - это физическое насилие, то есть намеренное нанесение телесных повреждений различной степени тяжести. Реже всего встречается сексуальное насилие, или использование несовершеннолетнего взрослым человеком для получения последним сексуального удовлетворения.

По данным исследователей, частота применения телесных наказаний в российских семьях колеблется от 50 до 95%. Не менее 5% детей постоянно подвергаются физическим оскорблениям - получают пощечины, тычки, подзатыльники. В России, по сообщениям Комитета Госдумы по делам женщин, семьи и молодежи, ежегодно примерно 2 млн. детей в возрасте до 14 лет систематически подвергаются избиению в семье. Для большого числа этих несчастных детей истязания заканчиваются бегством из дома, смертью или самоубийством.

Выделяют следующие основные причины СЖО с детьми: безработица и низкая материальная обеспеченность родителей, алкоголизм и наркомания одного или обоих родителей, одиночество или распавшийся брак, озлобленность родителей и разочарование в жизни, физическое или психическое переутомление родителей или опекунов, моральная «незрелость» родителей, эгоизм родителей и стремление к развлечениям, отсутствие привязанности к ребенку, нежеланный брак (повод или принуждение к заключению брака), внебрачный ребёнок, ребёнок с физическими недостатками.

Проведенные исследования родителей, среди которых выявлены случаи жестокого обращения со своими детьми, показали, что у них имеются следующие психологические, поведенческие или личностные особенности: низкая самооценка, несдержанность, незрелость, склонность к диктату, агрессивность, отгороженность от семьи и друзей. При этом было отмечено, что жестокое обращение с детьми представляет собой гораздо более сложное явление, чем просто следствие патологического развития отдельно взятой личности.

Многие авторы выделяют ряд факторов, определяющих развитие СЖО, такие как особенности взаимоотношений родителя и ребенка, сложившийся семейный уклад и проблемы внутри семьи, стрессы, обусловленные социально-экономической средой, в которой проживает семья, и, в более широком смысле слова, общественными условиями. Из них большинством исследователей выделены наиболее значимые. Это психологические нарушения, социально-экономические факторы, культурные традиции нарушение структуры и функции семьи (в т.ч. семейная «эстафета жестокости»: низкий «эталон» внутрисемейных отношений провоцирует жестокость взрослых по отношению друг к другу и к детям; агрессия, передаваемая из поколения к поколению, накладывается на семейный раздор, и тогда для ребенка повышается риск подвергнуться жестокому обращению).

Результатом насилия или пренебрежения основными нуждами детей являются последствия, которые можно определить как их травматизацию. В данном смысле понятие травмы, применяемое к жестокому обращению с детьми, включает вызванные действиями родителей или лиц, их заменяющих, нарушения психологического, эмоционального, когнитивного и социального функционирования ребенка.

Среди наиболее часто встречающихся и существенных последствий жестокого обращения с детьми авторы выделяют следующие: проблемы в создании собственной семьи, налаживании супружеских отношений, решении бытовых проблем; затрудненная социализация, неспособность добиться успеха в профессиональной карьере; расстройства гендерной идентичности; злоупотребление алкоголем, вовлечение в употребление наркотиков, занятия проституцией (распущенность в поведении может быть связана с перенесенным сексуальным насилием в детстве - девочка не стыдится собственного тела).

Особенностями детей, которые испытывают дефицит заботы, являются постоянный голод и жажда, неумение играть, поиск внимания/участия, немотивированные пропуски школьных занятий. Ребенок может красть пищу, рыться в отбросах, крайне инфантилен или играет роль взрослого и ведет себя в псевдовзрослой манере, агрессивен, замкнут, апатичен. Отмечаются неопрятность, задержка речи и психического развития, склонность к мастурбации, жестокость по отношению к животным; у таких детей отсутствуют прививки и т.д.

Особенности поведения детей, подвергающихся эмоциональному (психологическому) насилию со стороны взрослых: низкая самооценка; эмоциональная агрессия (обращенная даже против себя); подавленное состояние; избыточная потребность во внимании; депрессия; попытки суицида; неумение общаться со сверстниками (заискивание, чрезмерная уступчивость или агрессивность); девиантное поведение (асоциальные поступки); нервно-психические и психосоматические заболевания (энурез, энкопрез, тики, расстройства сна, ожирение, бронхиальная астма); плохая успеваемость и др.

К наиболее важным признакам перенесенного сексуального насилия относятся: враждебность или отчужденность, цинизм, эмоциональная неустойчивость, сексуализированное поведение, низкая самооценка, суицидальные угрозы или попытки, употребление психоактивных веществ. [Во время тренингов] такие подростки могут вести себя демонстративно по-взрослому, проявлять особый интерес и острое эмоциональное реагирование при обсуждении проблемы сексуального злоупотребления либо, напротив, избегать участия в обсуждении. К информативным индикаторам перенесенного сексуального насилия относятся также уотребление нецензурных выражений, специфический юмор.

Необходимо обратить внимание на группу детей, преимущественно младшего возраста, получивших повреждения или обиженных по вине родителей или родственников, к которым не было достаточного внимания или вследствие неосторожных действий. В связи с этим предлагается для клинического использования термин «Синдром неосторожного обращения с детьми», встречающийся чаще в благополучных семьях (дети, получившие повреждения или обиженные по вине родителей или родственников в результате неосторожных действий либо недостаточного внимания). К этой группе больных следует отнести отравления различными веществами (в т.ч лекарственными), используемыми в быту, термические ожоги, отморожения и электроожоги.

В практической работе довольно часто встречаются значительные трудности в отличии жестокого (умышленного) повреждения от несчастного случая. Основными ориентирами отличий являются: несоответствие тяжести травмы обстоятельствам, при которых она была получена; несоответствие времени получения травмы и ее внешних или рентгенологических проявлений; позднее обращение за медицинской помощью, наличие следов травм, полученных в разное время; отсутствие четких объяснений обстоятельств получения травмы ребенком и родителями. Все клинические признаки СЖО следует разделять на 2 группы - прямые и косвенные.

На неслучайный характер травм указывают множественность повреждений, различная степень давности кровоизлияний, специфический характер травм (отпечатки предметов, пальцев), появление травм у ребенка после выходных и праздничных дней и др., а также особенности поведения взрослых. Объяснения, которые они дают по поводу травмы у ребенка, всегда противоречивы и путанны. В травме могут обвинять самого ребенка. Также характерны (как было указано выше) позднее обращение за медицинской помощью или игнорирование этой возможности, неспровоцированная агрессия по отношению к медицинскому персоналу, отсутствие эмоциональной поддержки, ласки в общении с ребенком, больше внимания уделяется собственным проблемам, нежели имеющимся у ребенка повреждениям.

При распознании сексуального насилия над ребенком обращают внимание на характер травм и заболеваний - повреждения генитальной, анальной областей, нарушение целостности девственной плевры, «зияние» ануса, следы спермы, наличие заболеваний, передающихся половым путем, беременность, энкопрез и энурез, нервно-психические расстройства. Как показывает практика, в 80% случаев сексуальное насилие над ребенком совершается его родственником или знакомым.

В современной медицинской литературе довольно четко обозначены косвенные признаки, позволяющие заподозрить жестокое обращение с ребенком. Их делят на 3 группы: (1) повторные травмы или отравления; (2) травмы, не характерные для возраста ребенка, – ушиб головы у ребенка, который не может стоять или ходить, кровоподтеки на спине у ребенка, который не умеет ползать, необычные ожоги и др.; (3) следы от побоев и насилия – линейные кровоподтеки после ударов палкой; кровоподтеки в виде петли от ударов проводом или ремнем; следы связывания, стягивания веревкой и др.; ожоги от сигарет, ожоги кипятком; винтообразные переломы бедра; кровоизлияния в сетчатку глаза от сильного сотрясения (shaken baby syndrome); субдуральные гематомы и др.

Давность кровоподтеков: 0 - 1 день - от красного до синего; 1 - 5 дней - от синего до пурпурного; 5 - 7 дней - от зеленого до желтого; 8 - 10 дней - от желтого до коричневого; 1,5 - 4 недели – исчезновение следов кровоподтека.

Осматривая избитого ребенка, медицинский работник должен ответить, по меньшей мере, на следующие вопросы: (1) согласуются ли обстоятельства травмы, описанные родителями, с результатами осмотра ребенка; (2) насколько убедительно объяснение механизма повреждения, учитывая возраст ребенка и его функциональные возможности; получал ли ранее ребенок травматические повреждения; (3) своевременно ли родители обратились за медицинской помощью?

Обязанность медицинских работников - врачей и медицинских сестер, всех, кто работает с детьми, - выявление признаков насилия и сообщение об этом в установленном порядке (предусмотрено ФЗ №120-ФЗ «Об основах системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних» от 13.10.2009) компетентным органам (при подозрении на СЖО медицинские работники передают эту информацию руководителю лечебно-профилактического учреждения и в органы внутренних дел).

Жестокое обращение с детьми в России неизменно влечет наступление ответственности - уголовной, гражданско-правовой или административной. Так, в соответствии со статьей 156 УК РФ («Ответственность за неисполнение обязанностей по воспитанию ребенка»), родителям или лицам, призванным заменять их в силу закона, за применение насилия к ребенку грозит наказание в виде лишения свободы на срок до 3 лет либо уплата крупного штрафа.
Эта норма в равной степени распространяется также на педагогов, воспитателей или сотрудников учреждений, осуществляющих надзор за детьми, оставшимися без попечения родителей (детские дома, дома ребенка, приюты и пр.).

Важно: при нанесении ребенку телесных повреждений, допущении в отношении него развратных действий, сексуальных домогательств или полового насилия виновным лицам помимо статьи 156 вменяются также и иные преступления. Например, если в результате жестокого обращения здоровью ребенка был причинен вред средней тяжести, действия родителя (другого лица), применявшего насилие, подлежат квалификации по статьям 156 и 112 («Ответственность за вред здоровью средней тяжести») УК РФ.

В дополнение к судимости недобросовестные родители рискуют подвергнуться куда более жесткой санкции - лишению родительских прав, о чем недвусмысленно свидетельствует статья 69 Семейного кодекса РФ. Эта мера может быть необратимой: с появлением в России элементов ювенальной юстиции процедура восстановления в родительских правах стала гораздо сложнее, нежели процедура по их лишению.

Вопреки распространенному мнению, доказать применение насилия к ребенку вполне возможно, даже если последний это отрицает: плановый медицинский осмотр, появление в детском учреждении с явными следами побоев, показания соседей - этого более чем достаточно для привлечения родителей к ответственности. Сложнее обстоят дела с доказыванием насилия психологического характера, однако и в этом случае способы есть: патологические изменения эмоционального состояния ребенка являются бесспорным основанием для проведения проверки со стороны представителей органов опеки и попечительства.

Традиционно различают 3 уровня профилактики жестокого обращения с детьми. Первичная профилактика: своевременное установление факта жестокого обращения с ребенком, для чего следует распознать сам факт жестокого обращения, сообщить об этом в соответствующие инстанции, при необходимости госпитализировать ребенка, принять меры к пресечению насилия. Вторичная профилактика: привлечение к этой деятельности специальных служб, которые определяют группу высокого риска и меры профилактики насилия. В связи с социальной значимостью профилактики детской безнадзорности в России спонсируется создание сети специализированных учреждений для несовершеннолетних, оказавшихся в кризисной ситуации и нуждающихся в социальной реабилитации. Третичная профилактика: работа специальных служб, занимающихся социально неблагополучными семьями, в которых отсутствует должный уход за детьми или допускается насилие над ними.