Маниакальная среда. Биполярный синдром: признаки, лечение биполярного расстройства

Маниакальное расстройство относится к аффективным синдромам — состояниям, проявляющиеся в расстройстве настроения и поведения.

Маниакальный эпизод или маниакальное расстройство – этим термином обозначается симптоматика (состояние), а не болезнь сама по себе. Это психическое состояние является частью одного из видов биполярного расстройства. Но, для упрощения понимания мы будем здесь пользоваться наиболее простыми понятиями и выражениями.

Звоните +7 495 135-44-02 Мы сможем помочь Вам!

Характеристика маниакального расстройства

Маниакальное расстройство (эпизод) характеризуется периодом, по крайней мере, одной недели, когда проявляется повышенная экспансивность или необычная раздражительность, а также присутствует особенно настойчивая целенаправленная деятельность.
В периоды обострения заболевания ярко проявляется нарушение настроения, связанное с маниакальными симптомами, и они видны окружающим (например, друзьям, родственникам, сослуживцам и др.). Люди пребывают в не характерном для их обычного состояния повышенном настроении, что проявляется в измененном поведении индивида.

Симптомы маниакального расстройства

Больным людям свойственно: необычная веселость, повышенная отвлекаемость, внимание значительно снижено, суждения поверхностны, отношение к своему будущему и настоящему не критично, не объективно и часто крайне оптимистично. Человек пребывает в отличном настроении, чувствуют бодрость и прилив сил, он не ощущает усталости.
Их стремление к бурной деятельности проявляется по-разному:

Интеллектуальное возбуждение проявляется в:

• ускорении мышления,
• выражено изменение внимания,
• гипермнезия (обострение памяти).

Больные маниями крайне многословны — говорят без умолку, поют, читают стихи, проповедуют.
Часто присутствуют «скачки идей» — мысли и идеи постоянно сменяют друг друга, но нет ни одной законченной мысли, идеи. Характерна сбивчивость, непоследовательность в мышлении и действиях, часто достигающая бессвязности.
Интонации обычно пафосны, театральны, наигранны. Все происходящее, важное или незначительные мелочи, оцениваются в равной, сверх значимой степени, но внимание ни на чем долго не задерживается (синдром гиперметаморфоза).
Больным маниями свойственно переоценивать свои способности и возможности:

• сами у себя открывают необычайные способности,
• говорят о необходимости смены профессии,
• желают прославиться в качестве гениального ученого, инженера, артиста, писателя, а не редко просто начинают выдавать себя за таковых.

Как правило, это не стойкие сверхценные идеи и мании величия. Больные чаще выглядят моложаво, имеют отличный аппетит, значительно сокращается потребность в отдыхе и потребность во сне. Часто сон может полностью отсутствовать, резко повышается сексуальная активность. При маниакальных расстройствах отмечается учащение пульса, повышенное слюноотделение и/или потоотделение, происходят нарушения вегетативной системы.
Эти симптомы достаточно серьезны и вызывают затруднение или нарушение в профессиональной, социальной, образовательной или сфере жизнедеятельности человека. Симптомы маниакального расстройства, не смотря на схожесть, не могут быть результатом употребления психоактивных веществ или их злоупотреблением (например, алкоголь, наркотики, лекарства) и не связаны с соматическим состоянием организма.

Диагностика мании

Три или более из следующих симптомов должны присутствовать:

• Гипероценка собственной личности, стойкие сверхценные идеи величия.
• Снижение потребности во сне.
• Повышенная разговорчивость, болтливость.
• Наличие сверх идей, наличие «скачков идей».
• Внимание легко переключается на неважные или несуществующие моменты.
• Повышенная «деловитость», сверх активность в различных сферах деятельности (социальной, на работе или в школе, половой потребности), психомоторное возбуждение.
• Чрезмерное участие в чужих делах или сомнительных мероприятиях (например, участие в безудержных кутежах, бессмысленных покупках, сексуальные извращения, или глупые деловые инвестиции)

Виды маниакального расстройства

Различают несколько видов маниакальных расстройств (эпизодов).

• Гневливая мания — преобладают раздражительность, придирчивость, гневливость, агрессия. Больные злобны по отношению к окружающим и к себе, их не устраивают поступки и поведение окружающих.
• Непродуктивная мания — на первый план выходит повышенное настроение, но отсутствует стремление к деятельности при не большом ускорении ассоциативного процесса.
• Спутанная мания — на первый план выходит крайнее ускорение ассоциативного процесса (мыслительные процессы, связанные с ассоциациями создаваемые головным мозгом; их нарушение – нарушение ассоциаций в процессе мышления).
  Ассоциация - связь, возникающая в процессе мышления между элементами психики, в результате которой появление одного элемента, при определённых условиях, вызывает образ другого, связанного с ним.
• Сложные мании — сочетание различных аффективных расстройств с симптоматикой иных психопатологических синдромов. В контексте таких маниакальных расстройств часто могут проявляться такие явления как: инсценировка, фантазерство, которое самим больным воспринимается как реальность, онейроид (качественное нарушение сознания), кататонические состояния. Не редко развиваются различные галлюцинации и психические автоматизмы. В некоторых случаях в контексте маниакальных синдромов проявляется симптоматика, на первый взгляд, не совместимая с картиной состояния, такие как сенестопатия, ипохондрический бред, суицидальные тенденции.

Маниакальные состояния могут развиваться при маниакально-депрессивном синдроме, циклотимии, шизофрении, эпилепсии, различных видах психозов, а также при различных органических поражениях головного мозга.
У больных с маниакальными расстройствами резко снижена критика к заболеванию, как правило, она абсолютно отсутствует, таких больных достаточно тяжело мотивировать на лечение.
Большинство маниакальных состояний обратимы. Лечение больных с маниакальными расстройствами необходимо проводить в условиях стационара, где они будут под круглосуточным наблюдением врачей.

Маниакально-депрессивный синдром (психоз), называемый также биполярным аффективным расстройством, – это серьезное психическое заболевание. Характеризуется оно разными эпизодами, при которых сильно нарушается уровень активности человека: настроение может то сильно подниматься, то падать, пациента переполняет энергия или полностью покидают силы. Случаи неадекватной активности называются гипоманией или манией, а спада – депрессией. Повторение этих эпизодов и классифицируется как маниакально-депрессивный синдром.

Данное заболевание внесено в реестр Международной классификации болезней, где входит в группу расстройств настроения. Обозначается оно номером F31. В него включается маниакальная депрессия, маниакально-депрессивное заболевание, психоз и реакция. Циклотимия, при которой симптомы заболевания сглажены, и отдельные маниакальные случаи в список проявлений этой болезни не включены.

История исследования болезни

Впервые о биполярном расстройстве заговорили лишь в середине 19 века. Независимо друг от друга в 1954 г. два французских ученых, Ж.П. Фальре и Ж.Г.Ф. Байярже, выявили этот синдром. Первый назвал его циркулярным психозом, второй – помешательством в двух формах.

Маниакально-депрессивный синдром (психоз), называемый также биполярным аффективным расстройством

В то время психиатрия так и не утвердила его как отдельную болезнь. Произошло это только полвека спустя, в 1896 г., когда Э. Крепелин ввел в оборот наименование «маниакально-депрессивный психоз». С того момента споры о границах синдрома не утихают, так как природа болезни слишком неоднородна.

Механизм зарождения и развития болезни

На сегодняшний момент не удалось точно выявить факторы, приводящие к развитию биполярного расстройства. Первые симптомы болезни могут проявиться рано (в 13-14 лет), но основные группы риска – люди в возрасте 20-30 лет и женщины в период климакса. Также установлено, что женщины страдают этим расстройством в 3 раза чаще мужчин. К основным причинам маниакально-депрессивного синдрома относят:

• генетическая предрасположенность. Многие ученые связывают передачу этого заболевания с Х-хромосомой;
• особенности личности человека. Люди, склонные к меланхолии, психастении или циклическим изменениям настроения, страдают от синдрома гораздо чаще остальных;
• гормональные изменения, происходящие в пубертатном возрасте, в процессе климактерических изменений как у мужчин, так и у женщин;
• риск заболевания увеличивает склонность к послеродовой депрессии;
• эндокринные заболевания, например, проблемы в работе щитовидной железы;
• различные поражения головного мозга – травмы, кровоизлияния или опухоли.

Эндокринные заболевания могут привести к маниакально-депрессивному синдромау

Также расстройство могут вызвать такие факторы, как нервное напряжение, дисбаланс серотонина, наличие раковых опухолей, отравление различными веществами, употребление наркотиков и многое другое.

Большая часть предпосылок носит явный физиологический характер, что делает видимые глазу последствия также и показателями изменений внутри организма.

Варианты маниакально-депрессивного расстройства

В зависимости от чередования фаз и того, какая из них преобладает, можно выделить такие типы синдрома:

• Униполярный – доминирует только одна фаза с ремиссиями между ее наступлениями. При этом можно выделить периодическую манию и периодическую депрессию, называемую также рекурентной.
• Правильное чередований фаз – маниакальных и депрессивных состояний примерно одинаковое количество. Они идут одна за другой, но разграничиваются наступающими интермиссиями, при которых больной чувствует себя хорошо.
• Неправильное чередование – фазы следуют без особого порядка, одна из фаз может чередоваться с интермиссией несколько раз подряд.
• Двойное перемежевание – интермиссия следует не после каждой фазы, а после смены двух противоположных вместе.
• Циркулярное течение синдрома схоже с правильным чередованием, но при этом в нем отсутствуют интермиссионные периоды. Это наиболее тяжелое из всех проявлений биполярного расстройства.

Униполярный синдром – доминирует только одна фаза с ремиссиями между ее наступлениями

Симптомы биполярного расстройства

Проявления маниакально-депрессивного расстройства можно четко разделить на две группы – свойственные маниакальной или депрессивной фазе. Симптомы эти носят ярко выраженный противоположный характер. При маниакальной фазе расстройства проявляются такие признаки:

• неоправданно повышенное настроение. Пациент испытывает радостное возбуждение независимо от ситуации;
• пациент разговаривает и жестикулирует очень быстро и активно. В крайних случаях речь может казаться совсем невнятной, а жесты переходят в беспорядочное размахивание руками;
• нетерпимость к критике. В ответ на замечание больной может стать агрессивным;
• увлеченность риском, при котором человек становится не только азартнее, его уже не останавливают и рамка закона. Риск становится формой развлечения.

Во время фазы депрессии выражаются такие признаки:

• снижается интерес к происходящему вокруг;
• больной мало ест и значительно теряет в весе (или, наоборот поглощения пищи велики);
• речь становится медленной, пациент подолгу молчит;
• проявляются суицидные наклонности;
• у женщин может прерываться менструальный цикл;
• у больных нарушается сон, появляются физические недомогания.

Именно чередование, а не само по себе наличие этих симптомов помогает диагностировать биполярное аффективное расстройство.

Могут проявляться суицидные наклонности

Диагностика маниакально-депрессивного синдрома

Для диагностирования этого заболевания необходим совокупный подход. Нужно собрать подробные сведения о жизни и поведении пациента, поддать анализу отклонения: их тяжесть, частоту и продолжительность. Важно при этом найти в поведении и отклонениях определенную закономерность, которая проявляется только при достаточно долгом наблюдении.

В первую очередь, при диагностике стоит исключить появление биполярного расстройства из-за физиологических проблем или приема наркотиков. Это позволит вылечить зависимости, а значит, и синдром.

Для выявления маниакально-депрессивного синдрома используют такие методы:

1. Опрос. Больной и его родные отвечают на вопросы о жизни пациента, проявляющихся симптомах, проблемах с психическим здоровьем у других членов семьи.
2. Тестирование. С помощью особых тестов выясняется, есть ли у больного зависимости, каково его психологическое состояние и многое другое.
3. Медицинское обследование. Направлено на выяснение состояния физического здоровья пациента.

Своевременное определение диагноза ускорит лечение и убережет от осложнений как физиологического, так и психического плана. Без лечения больной в маниакальной фазе может стать опасным для других людей, а в депрессионной – для себя самого.

Лечение маниакально-депрессивного расстройства

Основная цель лечения синдрома – достижение ремиссии и увеличение длительности интермиссионных периодов. Терапия подразделяется на:

1. Медикаментозное лечение.

Назначать медикаменты при биполярном аффективном расстройстве следует очень осторожно. Дозы должны быть достаточными для того, чтобы улучшить состояние здоровья пациента, а не перебрасывать его из одной фазы в другую:

• в маниакальном состоянии больному назначают нейролептики: Аминазин, Бетамакс, Тизерцин и другие. Они уменьшают маниакальные проявления и эффективно успокаивают;
• в депрессивной – антидепрессанты: Афобазол, Мисол, Цитол;
• во время интермиссий состояние больного поддерживается специальными препаратами, стабилизирующими настроение – нормотимиками.

Какие препараты, и в какой дозировке принимать, может решать только врач. Самолечение не только не поможет, но и нанесет непоправимый вред здоровью пациента.

Таблетки Афобазол при лечении маниакально-депрессивного синдрома

1. Психотерапия.

Психотерапия достаточно эффективна для лечения биполярного расстройства, но назначается только в случае достаточной для этого ремиссии. Во время терапии пациент должен осознать, что его эмоциональное состояние ненормально. Также он должен научиться владеть своими эмоциями и быть готовым справиться с возможными в будущем рецидивами.

Сеансы психотерапии могут проходить индивидуально, в группе, целой семьей. В последнем случае приглашаются и те родственники, которые не страдают синдромом. Они смогут научиться видеть первые признаки новой фазы и помогать купировать ее.

Профилактические мер

Профилактика этого заболевания проста – нужно избегать стрессов и приема наркотических веществ, алкоголя, антидепрессантов без предписания доктора.

Больные биполярным расстройством не всегда опасны или ведут себя неадекватно. Заболевание практически не ухудшает ни умственные, ни физические возможности человека (в периоды интермиссий). При должном лечении, уходе и профилактике больной сможет вести обычную жизнь и легко адаптируется к любой жизненной ситуации.

Особенности проявлений маниакальных расстройств у детей и подростков. Типология маниакального синдрома в детско-подростковом возрасте. Гипоманиакальные фазы. Маскированные мании и эквиваленты мании. Психотические мании в детском возрасте. Хроническая гипомания в детском возрасте.

Клинические иллюстрации.

Переходя к описанию маниакальных расстройств в детско-подростковом возрасте, необходимо заметить, что они всегда рассматриваются вместе с депрессиями как другой полюс аффективных расстройств и очень часто у одного и того же больного чередуются с депрессиями в рамках эндогенных аффективных психозов (маниакально-депрессивного психоза, циклотимии, циркулярной шизофрении, органического периодического психоза). Следует также знать, что ударение в слове «манúя» (вопреки принятому в обыденной жизни) ставится психиатрами на последнем слоге.

МАНИЯ - это аффективный синдром, основу которого составляет повышенное - веселое, благодушное, дурашливое настроение, иногда с оттенком раздражительности или гневливости. В классическом виде мания характеризуется веселым, радостным настроением, выступающим в сочетании с двигательным и идеаторным (мыслительным) возбуждением (маниакальная триада), с переоценкой собственной личности и ощущением физической бодрости и силы. В детско-подростковом возрасте чаще, чем мании психотического уровня, возникают ГИПОМАНИИ - амбулаторные формы маниакального синдрома.

В соответствии с ведущими проявлениями выделяется множество типологических вариантов маниакального (гипоманиакального) синдрома. Остановимся на некоторых из них, наиболее распространенных у детей и подростков.

Веселая мания (гипомания) - состояние, по своей клинической картине приближающееся к классическому маниакальному синдрому и протекающее у детей и подростков в основном на амбулаторном уровне. Радостное, «солнечное», оптимистическое настроение сопровождается дружелюбием, ощущением бодрости, свежести, уверенностью в своих силах и здоровье, живостью эмоциональных реакций, облегчением контактов и стремлением к обществу сверстников. Веселый и здоровый вид ребенка с блеском глаз, румянцем, широкая милая улыбка, заразительный смех, обаятельное кокетство, шутливый тон, постоянная готовность к игре и болтовне не могут оставить равнодушными и заражают веселостью окружающих. Двигательное возбуждение является незначительным и в основном проявляется в оживлении и выразительности жестикуляции, свободе и легкости походки, увеличении стремления к подвижным играм и спортивным занятиям. Более выражено идеаторное возбуждение с повышением интеллектуальной и творческой активности, многоречивостью при сохранении целенаправленности деятельности. Продуктивность в занятиях возрастает, порой улучшается успеваемость, увеличивается активность, появляется множество радужных планов с немедленным началом их осуществления, уверенностью в безоблачности будущего. Аппетит обычно слегка повышен, сон укорочен, чаще всего за счет раннего утреннего подъема, что самим ребенком объясняется необходимостью действовать (учить уроки, делать зарядку, бегать, читать, помогать по хозяйству и т.д.). При выраженности черт интровертированности (замкнутости, отгороженности, малой эмоциональной откликаемости) в преморбиде (то есть до болезни) веселая гипомания придает поведению ребенка временную видимость синтонности (повышенного эмоционального резонанса), экстравертированности (открытости, общительности), высокой активности.

Гневливая мания (гипомания) - маниакальное состояние с преобладающим гневливым аффектом, сопровождающимся агрессивностью, злобностью, брутальными (разрушительными) тенденциями. Гневливая мания протекает с доминирующим недовольно-капризным настроением, придирчивостью, требовательностью, неприязненно-высокомерным отношением к окружающим, желанием их унизить, обидеть. Вне вспышек гнева дети держатся надменно, бесцеремонно или высокомерно-иронично, уверены в обоснованности своих претензий, эгоцентрично требуют особого отношения и исполнения всех своих желаний. В ответ на любое замечание, порицание ребенок разражается криком, бранью, не пренебрегая и физическим сопротивлением. При гневливой мании амбулаторного уровня высокая активность с отсутствием выраженного психомоторного возбуждения позволяет ребенку достичь значительных успехов в повседневных учебных делах, спорте, различных занятиях, составляющих предмет его увлечения, но из-за высокомерно-неприязненной манеры держаться, грубости, конфликтности ребенок не только не приобретает новых дружеских связей, но и теряет старые.

Дурашливая мания (гипомания) характеризуется атипичным дурашливым аффектом со склонностью к нелепым шуткам, передразниванию, неадекватной смешливости, гримасничанью, демонстративной проказливости, кривлянью, клоунаде. При дурашливой мании в ситуациях, поступках, одежде, речи окружающих дети находят только смешные стороны и, не учитывая обстановки, обидно или грубо их высмеивают, больше всего сами забавляясь нелепыми сравнениями и веселясь от собственного «остроумия». Их проделки требуют аудитории, где они играют роль шутов; недовольство или неприязнь окружающих не только не смущают их, но и провоцируют на еще более изощренные шалости, вызывают громкий хохот и новый поток шуток - беззлобных или плоских, циничных. Такое поведение сопровождается психомоторным возбуждением: ускорением движений, неусидчивостью, отвлекаемостью, выразительностью вычурных или театральных жестов, ускорением ассоциаций, тенденцией к рифмованию. При дурашливой мании амбулаторного уровня неусидчивость, отвлекаемость, фиксация на несущественных деталях, поверхностность отрицательно влияют на продуктивность в освоении нового, мешают целенаправленности в процессе обучения. Несмотря на стремление к обществу сверстников, играющих роль зрителя, такие дети не пытаются установить приятельские отношения, оставаясь формальными, одинокими и неоткровенными.

Благодушная мания (гипомания) - непродуктивная мания, при которой прежние неудачи и огорчения вспоминаются мимоходом как случайные, не заслуживающие внимания события. Никакого интереса у детей не вызывают обсуждения перспектив, в том числе учебных и профессиональных планов. Дети всем довольны, бездеятельны, безразличны к неприятным событиям, огорчению родителей, замечаниям, плохим отметкам, отношению окружающих. Двигательное возбуждение отсутствует или выражено незначительно; отмечается снижение инициативы, целенаправленности деятельности, падение активности - вплоть до полной бездеятельности. При этом нередко выявляется повышенная самооценка с уверенностью в себе и самодовольством. Контакты со сверстниками облегчены, но поверхностны, случайны и возникают только в ситуации вынужденного общения. В некоторых случаях при благодушной гипомании отмечается повышение примитивных влечений: прожорливость с заметным нарастанием массы тела, оживление сексуальных влечений (в том числе онанизм), воровство, бродяжничество и т.д.

Психопатоподобная гипомания - маниакальное состояние амбулаторного уровня, проявляющееся в рамках затяжных аффективных фаз или, реже, представляющее собой хроническое гипоманиакальное состояние. Клиническая картина психопатоподобной гипомании в основном определяется признаками нарушения поведения, связанными с оживлением влечений, а иногда - с появлением неодолимых, часто компульсивных влечений. Среди них на первый план выступают садистические влечения со стремлением причинить душевную или физическую боль и ранние сексуальные влечения. Нередко неудержимый характер приобретают дромоманические (стремление к бродяжничеству), клептоманические (стремление к воровству) и пироманические (стремление к поджогам) тенденции. В пубертатном периоде еще более актуальными становятся сексуальные влечения, появляются дипсоманические (стремление к употреблению алкоголя) и токсикоманические влечения, стремление к антисоциальным группировкам с протестом против общепринятых норм поведения, оппозицией к близким и отказом от школьного обучения. Повышенная активность при психопатоподобной гипомании однобоко направлена на удовлетворение влечений.

Стоит упомянуть еще об одном типе маниакального состояния - mania fantastica infantilis (мания фантастика инфантилис), которое называют иначе «юношеским психозом превосходства» или «молодеж­ным психозом, не имеющих себе равных». Это состояние возникает у подростков или инфантильных взрослых и характеризуется, в первую очередь, склонностью к неудержимому фантазированию, возбуж­денным настроением, экзальтацией, моторным беспокойством, стремлением к болтовне, внутренней и внешней несобранностью, отвлекаемостью, ложными воспоминаниями, оговорам и самооговорам, а также стремлением к уходам и бродяжничеству.

Маниакальные состояния у детей и подростков обнаруживаются в трех основных вариантах : гипоманиакальные состояния фазного характера, мании психотического уровня, хронические гипомании, длительность которых превышает 3 года.

Выявление фазно очерченных гипоманиакальных состояний у дошкольников является большой редкостью и обычно связано либо с длительным стационарным наблюдением, либо со случайными обстоятельствами. Не исключено, что кратковременные гипомании благодаря их стертости у маленьких детей остаются незамеченными и не расцениваются как болезненные состояния даже при наличии в прошлом очевидных депрессивных эпизодов, поскольку смешиваются с естественной детской живостью, подвижностью, непосредственностью, смешливостью, любопытством, неусидчивостью. В маниакальной фазе, приходящей на смену депрессивной, происходит изменение внешнего облика ребенка с исчезновением бледности кожи и слизистых, синевы под глазами, пожухлого, болезненного вида. Появляется нежный или пылающий румянец, губы становятся яркими, кожа эластичной, глаза блестящими. Отмечается тенденция к небольшой тахикардии, незначительное повышение артериального давления, расширение зрачков. Дети в гипоманиакальной фазе выглядят похорошевшими, здоровыми, бодрыми, что подкрепляется живой мимикой, широкой улыбкой, смешливостью, кокетством. Аппетит, как правило, повышен, особую потребность дети испытывают в сладких и мучных блюдах, мороженом, начинают потреблять много жидкости. В некоторых случаях отмечается нарастание массы тела, иногда очень значительное - до 10-30 кг за 2-3 мес., но в основном дети и подростки даже теряют в весе, несмотря на повышение аппетита. Нарушение сна преимущественно проявляется в его укорочении: больные совсем отказываются от дневного сна, поздно ложатся (хотя засыпание редко бывает нарушено), непривычно рано встают, чувствуя себя бодрыми и отдохнувшими. Жалуясь на жару и духоту, дети протестуют против теплой одежды, охотно выбегают в мороз без пальто, отказываются от перчаток и головного убора, открывают в доме окна.

Аффект веселья, доброжелательность, жизнерадостность, чувство бодрости, силы, прекрасного физического самочувствия составляют основу большей части гипоманиакальных фаз в детском возрасте. В остальных случаях аффективные расстройства выражаются в благодушии, дурашливости или дисфории с раздражительностью и гневливостью. Недовольство, раздражительность, гневливость как ведущие признаки особенно часты и выражены в гипоманиях препубертатного и подросткового возраста.

Усиление двигательной активности, особенно заметное у детей младших возрастных групп, порой преобладает над собственно аффективными и идеаторными расстройствами, формируя картину гипомании с неусидчивостью, постоянным стремлением к движению, бегу, подвижным играм, из-за чего эти состояния часто смешивают с синдромом гиперактивности с дефицитом внимания.

Идеаторный компонент гипомании - ускорение мышления, оживление ассоциативных процессов, повышение продуктивности умственной деятельности и речевой активности - напротив, ярче выступает у старших детей, особенно в гипоманиакальных фазах, при приближении к пубертатному возрасту и в пубертате. Легкое ускорение идеаторных процессов в сочетании с эмоционально-волевым подъемом формирует картину продуктивной гипомании с высокими социально-адаптационными возможностями. В то же время ускорение ассоциативного процесса, болтливость, отвлекаемость при нецеленаправленности деятельности играют декомпенсирующую роль, все более усугубляя начавшуюся в период депрессии учебную несостоятельность ребенка. Нередко (особенно при шизофрении) оживление мыслительной деятельности и чрезмерная активность являются односторонними, однобоко направленными лишь на предмет своего увлечения или фантазии при безразличии к школьным занятиям или их откровенном игнорировании. Сверхценные увлечения соответствуют возрасту и выражаются в особом интересе к какой-либо области науки (истории, физике, астрономии, биологии), искусства (театру, балету), спорта (футболу, хоккею, конному спорту) или коллекционированию. Дети обнаруживают несвойственную им ранее, порой невероятную предприимчивость: достают редкие книги, записываются в кружки и секции, успешно пройдя собеседование, без помощи взрослых поступают в спецшколы, выменивают, продают марки, монеты, аквариумных рыб, становясь завсегдатаями магазинов, толкучек, птичьего рынка.

Одной из характерных особенностей гипомании у детей является сочетание повышенного настроения с патологическим фантазированием. В рамках гипоманиакальных фаз оно проявляется в форме псевдологии с оговорами, самооговорами, выраженным истероформным компонентом и в фантазиях сказочного или садистически-сексуального содержания.

Поведенческие расстройства в гипоманиакальных фазах порой являются более легкими, чем у тех же больных во время депрессии, и возникают только в домашней обстановке в виде неуместных проказ, дерзости, драчливости, вспыльчивости и раздражительности со злобой, агрессивностью и несвойственной ранее грубостью. Реже психопатоподобное поведение в гипоманиях приобретает гебоидную окраску (см. лекциюXI) за счет появления патологических влечений с уходами, побегами, поджогами, садистическими и сексуальными влечениями, стремления к асоциальным группировкам при жестоком отношении к родным и манкировании своими непосредственными обязанностями.

В большинстве детских гипоманий отмечается облегчение контактов со сверстниками и взрослыми, основанное на исчезновении присущих ребенку скованности и ранимости. Между тем, многие дети остаются домоседами, а приятельские отношения, появляющиеся в период гипомании, крайне поверхностны, нестойки и в основном связаны с общими увлечениями.

Идеи переоценки собственной личности при детских гипоманиакальных фазах неустойчивы, фрагментарны и проявляются в самонадеянности, трудно выполнимых планах и безнаказанности.

Соматический и вегетативный компоненты гипомании особенно выражены у дошкольников и у детей, начиная с младшего школьного возраста, в первых гипоманиакальных состояниях. В ряде случаев клиническая картина на всем протяжении первой гипомании или в течение нескольких недель с ее начала ограничивается соматовегетативными расстройствами: укорочением сна, повышением аппетита, нарастанием массы тела. При этом другие симптомы гипомании выражены рудиментарно, что позволяет отнести эти случаи к разряду «маскированных» (соматизированных) гипоманий . В «маскированной» гипомании, нередко встречающейся в подростковом возрасте, повышенное настроение выражено очень незначительно, преобладает повышенная активность, в том числе интеллектуальная, как правило, с витальным ощущением физической приподнятости, повышенной бодрости, особой упругости тела, силы мышц, напряженной работы внутренних органов и т.п. На этом фоне, как и при маскированных субдепрессиях, могут возникать самые разнообразные соматовегетативные расстройства, имитирующие ту или иную физическую патологию - эндокринную (диабет при повышении жажды и аппетита с возможным умеренным повышением уровня сахара в крови, гипофизарное ожирение при резком повышении веса даже при отсутствии значительного повышения аппетита), сердечно-сосудистую (колебания артериального давления, нарушения сердечного ритма вплоть до пароксизмальной тахикардии), кожную (различные высыпания), костно-мышечную (болевые ощущения в позвоночнике и т.п.); сюда же можно отнести резкое нарушение витальных функций (стойкая бессонница, анорексия с резким похуданием) на фоне практически невыраженного повышенного аффекта, но с сохранением витальной приподнятости самочувствия (т. е. парадоксального ощущения усиления витальных функций – физической силы, энергии, укорочения сна при сохранении повышенной бодрости). Естественно, больные такого рода крайне редко попадают в поле зрения врачей, поскольку, несмотря на выраженную соматическую симптоматику, их самочувствие остается, как правило, комфортным и они нередко отвергают предлагаемую помощь. Если те или иные патологические нарушения в соматовегетативной сфере выступают в рамках гипомании при полном отсутствии психопатологических признаков собственно маниакальных расстройств, то можно говорить об эквиваленте мании. Отнесение соматовегетативной симптоматики к маниакальному эквиваленту возможно лишь при анализе всего длинника заболевания.

Гипомании фазного характера в основном наблюдаются в рамках циклотимии и циклотимоподобной шизофрении, об особенностях клиники и течения которых речь пойдет в следующих лекциях.

В качестве примера фазных гипоманиакальных расстройств приводим следующую историю болезни.

Алеша, 11 лет

Наследственность отягощена по обеим линиям манифестными психозами:

Отец страдает паранойяльной формой шизофрении с началом в возрасте 20 лет. В настоящее время отмечаются однообразные рудиментарные бредовые идеи на фоне глубокого личностного дефекта: аутизма, эмоциональной тупости, ригидности, утраты активности и работоспособности. Жесток, безразличен к ребенку, одинок, ежедневно употребляет спиртные напитки, не работает. В разводе с матерью больного.

По линии матери - активные, веселые, энергичные, общительные люди. Мать больного перенесла несколько очерченных депрессивных приступов с преобладанием тревоги, утратой активности, контактов, массивной вегетативной симптоматикой, длительным нарушением сна. Неоднократно лечилась в санаторных отделениях психиатрической больницы и клинике неврозов. До настоящего времени получает профилактическую терапию карбонатом лития.

Мальчик от I беременности, протекавшей с легким токсикозом первой половины. Роды срочные, без патологии. Родился с весом 3 600 г, ростом 52 см. Рос спокойным, почти не плакал, хорошо спал и ел, достаточно прибавлял в весе, находился на грудном вскармливании до 1 года. Головку держит с 1 мес., сидит - с 5 мес., стоит без поддержки - с 7 мес., ходит - с 11 мес. Первые зубы появились в 6 мес., лепетная речь - с 10 мес., отдельные слова - после года, фразовая речь - в 2,5 года. Опрятен с 8 мес., быстро овладевал навыками самообслуживания: самостоятельно ел - с 1 года, одеваться и шнуровать ботинки научился к 2 годам. Детские ясли посещал с 1,5 лет. Рос веселым, активным, общительным, дружелюбным, любознательным. Был очень привязан к матери и тетке, но отпускал их без слез, чужих не боялся . С детьми играл охотно, без ссор и драк, но только с мальчиками , любил подвижные игры. Был быстр в движениях без суетливости, ловок, быстро научился кататься на лыжах, коньках, велосипеде. С матерью был очень ласков, тонко чувствовал ее настроение, жалел, стремился помочь, если она устала или была расстроена. Был самостоятельным, ответственным, аккуратным. Посторонних стеснялся, но к любому обществу привыкал быстро, легко знакомился с детьми, умел организовать игру. С 5 лет стал более упрямым, отказывался от новой одежды, игрушек, развлечений, но постепенно привыкал и с удовольствием их воспринимал. В школу пошел с 7 лет, с удовольствием, к этому времени умел читать и считать. Не нуждался в помощи, был исполнительным, самостоятельным, аккуратным. Учился на «4» и «5». В классе вел себя спокойно, не болтал, не шалил. Имел двух друзей (одного из них - со времен детского сада). С первого класса стал говорить, что очень жалеет, что у него нет папы. Говорил, что если бы у него, как у других детей, был папа, то он наверняка бы стал отличником. Просил мать выйти замуж, с нетерпением ждал отпуска, считая, что именно летом они с мамой «найдут себе папу».

В возрасте 8 лет, через 2 недели после начала учебного года второго класса, вдруг стал безучастным, молчаливым, плакал в ответ на замечания в школе. Если его вызывали, молчал, опустив голову, стал получать одни «3». Не играл с детьми, избегал их общества. Матери сказал, что грустит оттого, что лето прошло, а они «так и не нашли папу». Через 2 недели это состояние кончилось, и мальчик стал таким же активным, общительным, ласковым, как раньше. Хорошо учился, занимался в спортивных секциях. С третьего класса стал много читать, иногда пропускал школу, чтобы прочитать особенно увлекшую его книгу. Тем не менее учился ровно, без напряжения. Лето проводил в оздоровительном лагере.

В 5 классе (мальчику 10 лет) сменились все учителя, и вскоре после начала учебного года ребенок начал говорить, что ему не нравятся новые учителя, не нравятся дети, не хочется в школу, что класс «плохой, недружный», просил перевести его в другую школу. Стал хмурым, вялым, много плакал. Школу посещал, но уроки делал неохотно и небрежно, в классе был молчалив, рассеян, иногда отказывался отвечать у доски. Через 2 недели стал пропускать школу. Зная, что мать тяжело переживает его прогулы, выходил из дома вместе с ней, но в школу не шел, ходил по улицам, а иногда отсиживался где-нибудь на скамейке до 10-11 часов вечера. Перестал встречаться с друзьями, играть. С матерью часто был резок, груб, не откровенничал с ней, на вопросы отвечал односложно, резко. Начал жаловаться, что не может уснуть по нескольку часов. Говорил, что ему «скучно», ничего не хочется делать. Школу посещал не чаще двух раз в неделю, стал учиться на «3» и «2», не усваивал материал, жаловался на «поглупение», просил помощи. Перестал спать без света, боялся входить в пустую комнату. Говорил, что ему кажется, будто кто-то стоит за занавеской, что снятся страшные сны. Через три месяца в таком состоянии ребенок был проконсультирован психиатром и стационирован в детскую психиатрическую больницу.

При поступлении: Плакал, расставаясь с матерью, движения медленные, шаркающая походка. Сидит, опустив голову, не смотрит на собеседника. Лицо печальное, мимика маловыразительная. Голос тихий, монотонный. Жалуется, что ему надоело, «лень» учиться, не хочется ходить в школу. Класс плохой, недружный, учителя придираются. Скучно и дома, и в школе, ничего не хочется делать, ничто не приносит удовольствия, даже встречи с близкими друзьями. На многие вопросы отвечает коротко, резко, вызывающе. Испытывает страх, особенно вечером, когда остается один в темной комнате. Кажется, что за шторой стоит «черт однорогий», старается не смотреть, чтобы «не увидеть страшное». Иногда видит, как шевелится занавеска, боится, что кто-то страшный может спуститься с верхнего балкона. Как-то ему «мерещился циклоп», не может понять, во сне это было или наяву.

В больнице находился 3,5 мес. К моменту выписки состояние улучшилось, но по-прежнему был малоподвижен, вял, молчалив, неохотно делал уроки. Выписан на поддерживающем лечении антидепрессантами и нейролептиками. Через неделю после выписки стал, как прежде, живым, активным, подвижным, веселым, но в школу ходил всего один раз. Вернулся довольным, радостным, а вечером стал обвинять мать в том, что она положила его в больницу, и теперь он разленился и не сможет учиться. Вечерами становился веселым, разговорчивым, много смеялся, шутил. Вечером его удавалось уговорить ходить в школу, но наутро вставал разбитым, вялым, печальным, и в школу не шел. Через месяц после выписки из больницы вновь появился страх, перестал оставаться дома один, перестал выходить на улицу. По много раз спрашивал мать, любит ли она его, жаловался, что ему так тяжело жить, что хочется умереть, был беспокоен, метался, демонстративно искал веревку, чтобы повеситься. В таком состоянии был снова стационирован и лежал в больнице 3 месяца.

Психический статус при поступлении - без существенных изменений по сравнению с предыдущим стационированием.

После выписки лето проводил у бабушки за городом. В первое время был хмур, мрачен, молчалив, малоподвижен, почти не выходил из дома, ничем не хотел заниматься. Через 10 дней стал проводить время с детьми, ходил с ними купаться, был весел, разговорчив, снова стал ласковым к маме и бабушке, доверчив, доброжелателен, интересовался игрушками, подвижными играми, то есть стал «прежним», с точки зрения родных. Единственное, что насторожило мать, необычная прибавка в весе - за 2 мес. с 45 до 58 кг при росте 154 см. Постепенно в течение 1 мес. становился все более румяным, бодрым, чрезмерно веселым, болтливым, всем довольным. Стал озорничать с соседскими мальчишками, держался слишком раскованно с детьми и взрослыми. Как-то убежал от матери на вокзале, при этом не чувствовал за собой никакой вины. Ел все больше и больше, без чувства насыщения, съедал все, что было в доме, просил помочь ему сдержать аппетит. Из-за прибавки в весе стал задыхаться при ходьбе и беге, стеснялся своей полноты. Осенью стал посещать школу, но уроки делал только в присутствии матери. Стал крайне отвлекаем, брался сразу за несколько дел, ничего не доводя до конца. К неудачам в школе относился равнодушно. Плохо вел себя на уроках: болтал, шумел, озорничал, срывал уроки, с учителями вел себя развязно, заносчиво, дерзко, не реагировал на замечания. Убежал из приемной директора, куда вызвали мать, а потом всю ночь прятался от нее в кустах и в пустом здании, приготовленном к сносу. Две недели провел дома, так как решался вопрос о его исключении из школы. Непрерывно болтал, иногда начинал возиться, бороться, громко, во весь голос кричал или пел. Через 2 мес. стал несколько спокойнее, стал меньше есть. В первый же день, когда был отправлен в школу, весь день ходил по улицам, а к моменту прихода матери с работы забаррикадировал дверь столами, чемоданами. Дверь была вскрыта милицией. В тот же день был осмотрен психиатром и стационирован в третий раз в детскую психиатрическую больницу.

При поступлении: лицо гиперемировано, глаза блестят, мимика живая. Часто улыбается, живо реагирует на шутку. Говорит громко, быстро отвечает на вопросы. Много шутит. Считает, что все неприятности произошли от того, что не хотел ходить в школу. Зная, что дверь будут вскрывать, приготовил нож, чтобы защищаться от мамы и милиции. Признается, что в последнее время плохо себя вел: озорничал, дрался, грубил учителям, сам начинал драку и дрался жестоко, хотя и не может объяснить, ради чего. В течение первых дней в отделении постоянно находится в обществе детей, много с ними говорит, пытается придумать развлечения, но нередко бывает злобен, агрессивен, раздражителен, дерется. Сам говорит, что в голове постоянная мысль о том, чтобы затеять ссору с детьми и подраться. Через неделю стал малоподвижен, молчалив, хмур, ворчлив, держался в стороне от детей. Стал жаловаться на тоску, скуку, тревогу, тяжесть в ногах и руках: «Такая тяжесть!». Снова жизнь представляется в черных тонах, все плохо, все к нему плохо относятся, ничего не хочется делать, Стал бояться пустой комнаты, темноты. Совсем перестал заниматься. Получал антидепрессанты, транквилизаторы, нейролептики, ноотропы. Впервые стал получать превентивную терапию препаратами лития. Выписан через 2 мес. со значительным улучшением состояния.

Клиническая картина болезни в настоящем случае определяется фазными расстройствами настроения, впервые возникшими в 8-летнем возрасте, продолжающимися до 11 лет и пока не имеющими тенденции к обратному развитию. Если после первой короткой депрессивной фазы отмечался длительный светлый промежуток, то в дальнейшем продолжительность ремиссий все больше сокращается, так что на протяжении последнего года болезни они практически отсутствуют. Маниакальное состояние возникло впервые в 11-летнем возрасте после 3 депрессивных фаз. В течение первых 3-4 недель единственным признаком гипомании были повышение аппетита и резкая прибавка в весе. В дальнейшем симптомы гипомании - повышенное настроение (веселое с эпизодами гневливости), ускоренная речь, стремление к деятельности, чрезмерная подвижность, отвлекаемость, некритичность - становятся все более явными. В данном случае мальчик нуждается в длительном наблюдении, частых консультациях психиатра, частой смене психотропного лечения (поскольку полярные аффективные фазы - депрессии и мании - требуют разного подхода к лечению) и медикаментозной профилактической терапии (в данном случае препаратами лития).

При нарастании возбуждения гипоманиакальные состояния могут переходить в мании психотического уровня - маниакальные психозы, в которых помимо расстройств, присущих и гипоманиакальным состояниям - повышенного настроения, двигательного возбуждения, многоречивости, отвлекаемости, стремления к деятельности и новым впечатлениям, - отмечаются сверхизменчивость внимания, скачка идей, непоследовательность высказываний вплоть до речевой бессвязности. Мании во всех случаях сопровождаются резким нарушением аппетита (анорексией - резким снижением аппетита, либо булимией - обжорством) и значительным сокращением продолжительности или полным отсутствием сна. В основе мании у ребенка лежит резко повышенное - веселое, благодушное, дурашливое настроение, отличающееся крайней неустойчивостью, легкостью смены оттенков маниакального аффекта. Любое вмешательство взрослых или незначительное замечание вызывают гнев, ярость, агрессию, которые так же быстро сменяются беспричинным весельем, неукротимой дурашливостью или безразлично-благодушным аффектом. Реже центральное место занимает экзальтация с восторженностью, умильным восхищением, патетической выразительностью речи, движений и жестов. Чрезмерная двигательная активность с беспрестанным, ни на минуту не прекращающимся движением, бегом, невозможностью усидеть на месте сочетается с многоречивостью, необычайно ускоренным темпом речи, недоговариванием окончаний слов, незаконченностью фраз, речью в виде нескончаемого, не требующего внешней поддержки монолога. Дети неутомимы, непрерывно бегают, хватают игрушки, ненужные предметы, тут же их выбрасывают, задевают и передразнивают окружающих, всех перебивают, делают бестактные замечания, грубы, драчливы, нетерпимы к порицаниям. Несмотря на повышенный аффект, дети обычно не нуждаются в обществе сверстников, не обращают внимания на приглашения включиться в игру, не отвечают на зов. Игровая и учебная деятельность оказываются невозможными в связи с неусидчивостью и крайней неустойчивостью внимания, привлекаемого любым посторонним звуком, появлением нового человека, попаданием в поле зрения необычного предмета. Скачка идей сопровождается непоследовательностью, алогичностью высказываний, обрывками стихов и песен, попытками рифмования. На высоте мании психомоторное возбуждение достигает характера хаотического движения с бесцельным хождением или бегом по кругу, невнятным бессмысленным бормотанием, неадекватным смехом, преобладанием ассоциаций по внутренним связям и постепенным исчезновением реакции на окружающее. При детских маниях с бредоподобным фантазированием доминируют экзальтация и идеаторное возбуждение с выраженными идеями переоценки собственной личности вплоть до маниакальных идей величия. У многих больных маниакальная симптоматика в период ее наибольшей выраженности дополняется импульсивностью, эхолалиями, негативизмом, амбивалентностью, стереотипиями, задержкой мочи, повышением тонуса мускулатуры верхних конечностей и жевательных мышц (кататонической симптоматикой) и регрессивными расстройствами (утратой навыков самообслуживания, опрятности, обеднением речи, энурезом, энкопрезом). Описанные формы мании (спутанная мания ) в основном встречаются в структуре манифестного шизофренического приступа, отличаются затяжным характером и, как правило, свидетельствуют о тяжелом течении заболевания и глубоком личностном дефекте.

Хронические гипоманиакальные состояния обладают рядом специфических особенностей, существенно отличающих их от гипоманий фазного характера. Начало хронических гипоманиакальных состояний относится преимущественно к раннему детскому возрасту. Хронические гипомании наблюдаются только в рамках шизофрении - как ведущее расстройство при вялотекущем процессе или как «нажитое» гипоманиакальное состояние (тимопатическая гипоманиакальная ремиссия) после раннего детского шизофренического психоза. И в том, и в другом случае гипоманиакальная симптоматика выступает в сочетании с отчетливыми негативными расстройствами, искажением или задержкой развития, отражая их в своей структуре.

При раннем возникновении хронических маниакальных состояний, как правило, им предшествуют более или менее длительные (до нескольких месяцев) периоды тяжелой дистимии (непрерывный плач, пронзительный беспричинный крик, грубые нарушения ритма сна-бодрствования). Дети с первых месяцев жизни отличаются чрезмерной подвижностью, быстротой и размашистостью движений, но при этом обнаруживается тенденция к явному запаздыванию приобретения навыков и непоследовательности стадий моторного развития. Так, дети, только научившись стоять с поддержкой, стремятся бежать; начав ходить, еще не умеют ползать, и т.п. Несмотря на повышенную подвижность, такие дети отличаются неловкостью, неуклюжестью, испытывают особенные трудности в приобретении тонких навыков ручной умелости, поздно овладевают навыками самообслуживания. Излишняя потребность в движении, сопровождающаяся моторной неловкостью, сопряжена с частыми падениями, ушибами и даже серьезными травмами, что усугубляется иногда отсутствием с раннего возраста чувства опасности: поздним приобретением понятия «края», непониманием опасности высоты, глубокой воды, движущегося транспорта и т.п.

Всем детям с хроническими гипоманиями присущи аутистические черты, проявляющиеся, прежде всего, в отсутствии стремления к обществу сверстников или в активном уклонении от встреч с детьми. Оказавшись в детском коллективе, они либо в страхе прячутся за взрослых, либо сидят в одиночестве, занимаясь своим делом или равнодушно комментируя общую игру. Даже включаясь в подвижную игру сверстников, дети не могут понять ее тонкостей, слишком много шумят, кричат, толкаются, всем только мешают, внося диссонанс в общество детей и часто служа причиной ссор и разлада. Некоторые больные охотнее играют с младшими детьми, тихими детьми или отдельными девочками, которые с удовольствием защищают несамостоятельного и странного ребенка. Во многих случаях дети тяготеют к контакту с избранными взрослыми, но ни с ними, ни со своими родителями не бывают полностью откровенными; дома держатся изолированно, стремятся к уединению, сердятся при любом вмешательстве в их занятия. Они тяжело переживают всякие изменения в сложившемся жизненном укладе: с трудом привыкают к детскому саду, школе, новой квартире, не терпят пионерского лагеря, санатория, не хотят ночевать и гостить в чужом доме, сердятся, когда приходят гости. В связи с изменениями ситуации тут же наступает обострение в состоянии ребенка, проявляющееся прежде всего в ухудшении поведения с непослушанием и агрессивностью, в углублении отгороженности, усилении боязливости и появлении страха, нарушении сна и аппетита. Повышенная чувствительность к изменению жизненного стереотипа вместе со сверхчувствительностью к прикосновению одежды, к звукам, вкусовым качествам пищи порождает большие сложности в уходе за ребенком с первых же месяцев его жизни. Благодаря необходимости поддержания особых условий существования, ребенок оказывается чрезвычайно зависимым от взрослых, несамостоятельным, не ориентированным в самых элементарных социально-бытовых вопросах, совершенно не приспособленным к жизни вне дома. Ребенок остро реагирует на отсутствие матери и не хочет отпускать ее от себя, плачет, кричит, цепляясь за платье, когда мать пытается уйти из дома или оставляет его в детском саду. В то же время привязанность к матери не сопровождается теплым эмоциональным отношением, сопереживанием, лаской, желанием принести радость. Напротив, такие дети деспотичны, холодны, грубы, жестоки к близким, безапелляционно требуют немедленного выполнения всех своих желаний, не скрывая своей неприязни и даже ненависти, стремятся оскорбить, унизить мать. Они совсем не чувствуют изменений настроения у матери, безразличны к ее состоянию, не обращают внимания на ее утомленный вид, не хотят помочь, не умеют сочувствовать. Эмоциональная холодность проявляется и в равнодушии к чужой боли, непонимании нюансов межличностных отношений и настроений окружающих, отсутствии глубокой привязанности к кому-либо из детей, воспитателей, педагогов, безразличном отношении к мнению окружающих.

Дети с хронической гипоманией, как правило, выглядят моложе сверстников благодаря грацильности (хрупкости) телосложения и иногда значительному отставанию в весе и росте. Физический инфантилизм сопровождается выраженными признаками психического инфантилизма: несамостоятельностью, зависимостью, симбиотической привязанностью к матери, невозможностью самообслуживания, незрелостью суждений, неориентированностью в вопросах быта. Особенности искаженного развития на фоне гипоманиакального состояния выступают в особенно гротескной, утрированной форме, производя впечатление нелепости и чудаковатости даже при мимолетной встрече с больным.

У большинства больных определяется многолетнее нарушение сна и аппетита. Аппетит, как правило, отличается утрированной избирательностью с ограничением питания небольшим набором продуктов, категорическим неприятием некоторых видов пищи, отказом от новых блюд, требованием особого оформления обеденного стола. Многие дети обладают повышенной чувствительностью к нарушению привычного режима питания, реагируя на пищевые «погрешности» рвотой и другими диспептическими расстройствами. У некоторых детей с самых ранних месяцев жизни отсутствует чувство голода. Часть из них удается накормить только обманным путем - со сказками, забавами, уговорами. Другие дети, сами никогда не прося есть, совершенно безразличны к качеству пищи и поглощают ее необходимое количество, равнодушно открывая рот, когда их кормят. У большинства же детей аппетит постоянно или периодически повышен; проявляется чрезмерный интерес к меню.

Сон чуткий, поверхностный, беспокойный, перемежающийся периодами «немого бодрствования». У большинства больных извращается ритм сна-бодрствования, сокращается продолжительность сна. Благодаря нарастанию возбуждения в вечернее время дети поздно ложатся, крутятся, болтают, озорничают в постели, а предоставленные сами себе продолжают разговаривать, смеяться, вспоминать события минувшего дня, фантазировать. В периоды обострений общая продолжительность сна равна 3-4 часам. В школьные годы несколько улучшается засыпание, но сон все же остается непродолжительным - 6–7 часов.

Облик детей с хроническими гипоманиями разительно отличается от яркого, пышущего здоровьем внешнего вида детей с гипоманиакальными фазами. Бледная, с землистым или желтоватым оттенком кожа, бледные слизистые, синюшность кистей рук, темные подглазья, запекшиеся губы, тусклые редкие волосы, низкий тканевой тургор, морщинки на лбу и вокруг рта, худоба - все это производит впечатление пожухлости и физического нездоровья. Бросаются в глаза однообразная мимика, тусклость, монотонность речи, недостаточная модулированность голоса, что не соответствует высказываниям об ощущении радости и физической силы. Оживление выражается в быстрых движениях широко открытых глаз, стереотипной улыбке, часто диссонирующей с печальным выражением глаз, скорбно приподнятыми бровями, горестными морщинками на лбу. Нередко мимика, несмотря на субъективно приподнятый фон настроения, неизменно сохраняет испуганное или нахмуренно-грустное выражение.

Движения детей резки, размашисты, но отличаются неловкостью. Походка носит следы вычурности благодаря отсутствию содружественных движений конечностей, множеству лишних манерных движений, скованности или разболтанности осанки, семенящим или подпрыгивающим шагам. Жестикуляция, несмотря на ее гротескную выразительность, выглядит в общем-то однообразной и часто не соответствует сущности переживаний и теме беседы, лишена детской живости, пластичности, напоминая движения робота. Такой дисгармоничностью в двигательной сфере порой ограничиваются моторные расстройства при хронической гипомании. Моторный и идеаторный компоненты хронической гипомании выражены обычно неравномерно, а порой находятся в явно противоречивых отношениях, исключая друг друга. Так, при двигательной расторможенности крайне слабым оказывалось оживление в идеаторной сфере и, наоборот, оживление идеаторных процессов нередко сопровождается малоподвижностью, медлительностью, склонностью к сидячему образу жизни. При доминировании моторного компонента гипомании наблюдается стремление к постоянному, часто нецеленаправленному и хаотичному движению, бегу, прыжкам, доводящим ребенка до изнеможения. Двигательная гиперактивность затрудняет или полностью исключает целенаправленную деятельность и продуктивное общение с окружающими.

При преобладающем идеаторном возбуждении на первый план выступает болтливость с быстрым темпом речи, отвлекаемость, ускорение ассоциативных процессов. Продуктивность умственной деятельности в ряде случаев является очень высокой, но касается узкой области знаний, составляющих предмет сверхценного увлечения больного. Особенность идеаторного компонента хронической гипомании состоит в отсутствии живости мышления и легкости переключения внимания, свойственных большинству больных с гипоманиакальными фазами. Несмотря на многоречивость, отвлекаемость, пышность ассоциаций по созвучию и трудно улавливаемым внутренним связям, сохраняется прочная фиксация на теме, увлекающей ребенка, при определенной идеаторной застреваемости и невозможности на сколько-нибудь долгое время переключиться на другие вопросы.

Поведение детей, деспотичных, требовательных и часто агрессивных в семье, вне дома производит странное впечатление. Чудаковатость облика ребенка (парадоксальная, необычная мимика, вычурная жестикуляция, своеобразная осанка, подскакивающая или «заводная» походка, громкий монотонный голос, пуэрилизм интонаций) особенно явной становятся при его бестактном, назойливом, неадекватно аффектированном поведении на улице, в транспорте, школе и т.д. Как правило, больные конфликтны, ведут себя со взрослыми без элементарного чувства дистанции, могут сделать замечание, обругать, толкнуть, громко комментируют окружающее, передразнивают взрослых, нелепо шутят, хохочут, демонстрируя полное отсутствие понимания ситуации и чувства застенчивости. При этом отсутствует сознание своей чужеродности, инакости, что затрудняет коррекцию вне дома, во всяком случае, до пубертатного возраста.

Среди дополняющих хронические маниакальные состояния расстройств выделяются два ряда симптомов: соответствующие гипоманиакальному аффекту (гебоидные расстройства, сверхценные увлечения, патологическое фантазирование) и парадоксальные для гипоманиакального аффекта (страх, навязчивости, сенестопатии, идеи отношения).

Приведенные истории болезни Андрея (лекция II) и Кирилла (лекция IV) демонстрируют достаточно типичную картину хронической гипомании. В текущей лекции мы приведем еще один клинический случай затяжной гипомании.

Володя, 8 лет

Ребенка воспитывает бабушка по линии отца, поскольку мать мальчика умерла, а отец работает за границей.

Бабушка, проработав 30 лет мастером на заводе, свою трудовую деятельность закончила, только вынужденно уехав из своего городка для воспитания ребенка. Всегда всем стремилась помочь, не думая о своем времени и силах, имела «жертвенный характер»; терпелива, бесконфликтна. Никогда не скучала и не сидела без дела - и дома, и на работе. Никогда не опаздывает, не ленится по несколько раз в неделю ездить в коррекционный центр для занятий с ребенком. С мальчиком всегда спокойна, почти не повышает голоса, редко его наказывает - только при достаточно серьезных провинностях. Всегда подтянута, ухожена, немногословна, в спокойном ровном настроении. Сейчас ее контакты по существу ограничены ребенком и теми, кто с ним работает.

Отец - экономист, успешно работает за границей. Всегда хорошо, легко, ровно учился, не доставляя никаких хлопот матери. Сдержан, собран, немногословен, доброжелателен к людям, имеет близких друзей. Тяжело переживал смерть жены, но не утратил при этом ни работоспособности, ни мягкости характера. Очень терпелив с ребенком, много с ним занимается, играет, когда бабушка с мальчиком на лето приезжают к нему в гости.

Известно, что два троюродных брата по линии отца (внуки родной сестры бабушки) имеют особенности развития: у младшего ребенка (ученика начальной школы)) отмечается задержка развития и серьезные трудности в обучении; старший (более 20 лет) - всегда отличался тяжелым характером: агрессивный, очень жестокий, эмоционально холодный, замкнутый, грубый, с садистическими тенденциями.

Мать - умерла, от онкологического заболевания в возрасте 38 лет, когда мальчику было 5 лет. Отличалась ровным, спокойным настроением . Была тихой, медлительной, немногословной, чрезмерной чистоплотной, аккуратной, домовитой, очень скромной, но тем не менее имела близких подруг, хорошо ладила с друзьями мужа и сослуживцами.

Сведения о развитии ребенка дает бабушка, которая живет с ним только последние 3 года (с 5 лет). В связи с этим многие данные отсутствуют.

Ребенок от I долгожданной, нормально протекавшей беременности. Роды в срок, самопроизвольные, без осложнений. Родился с весом 3000 г, длиной 51 см. Закричал сразу. В возрасте 3 мес. был обнаружен мышечный гипертонус, в основном в области ног. Совсем не ползал; это объясняли тем, что ребенка тогда не спускали на пол из-за недостатка места (жили в маленькой однокомнатной квартире) и холода. Самостоятельно ходить стал в возрасте 1 года 3 мес.; отдельные слова стал произносить в 1,5 года. Фразовая речь появилась в 2,5 года. Уже до года стали заметны своеобразные движения руками - кручение и встряхивание кистями близко к лицу. Как только стал самостоятельно вставать, появились прыжки на одном месте, которые расценивали как проявления радости. Практически всегда был в приподнятом веселом, несколько возбужденном настроении, почти с постоянной улыбкой на лице. Был очень подвижен, все хватал, всем интересовался. До 3 лет совсем не умел и не пытался сам одеваться, но ел сам. Был неловок, неуклюж, угловат. Прыгал высоко на двух ногах, прыгать, перемежая ноги, у него не получалось. Отличался блестящей памятью, запоминал и стихотворения, и сказки в прозе практически с одного предъявления. Всегда мог сказать, из какой книжки воспроизводимое им стихотворение, цитата или сказка. Детский сад начал посещать с 3-летнего возраста, но привыкал тяжело, плакал, держался одиноко, играл один. Впрочем, в этом возрасте так много болел простудными заболеваниями, что ходил в детский сад мало. С 3-летнего возраста стал произносить «плохие» слова, в основном угрозы, без всякого повода: «убью», «зарежу», «сломаю», «взорву». Например, в 3 года говорил другой бабушке: «Отойди, а то возьму топор, отрублю тебе голову, поджарю на сковородке…». Испытывал удовольствие от своих слов, весело хохотал, не обращая внимания на неодобрение старших. В 4-летнем возрасте стал посещать спортивную группу для маленьких детей, но ввиду неуклюжести у него получалось плохо. Выдерживал не больше 10-15 мин. занятий, а потом «шел вразнос»: начинал бегать по залу, не слушая никаких уговоров и не реагируя на замечания, кричал, громко хохотал, так что его приходилось уводить. С 4,5 до 5,5 лет в связи с болезнью матери находился у другой бабушки в деревне. Известно, что уже в это время продолжал стереотипно прыгать на одном месте, если чему-то радовался или у него что-то получалось, встряхивал руками, говорил «гадости», угрозы, почти постоянно был возбужден, весел, часто неуправляем. С 5,5 лет посещал детский сад. Держался обособленно, в основном играл один. При этом держался по отношению к детям миролюбиво, но если кто-то пытался у него отнять игрушку или, что еще хуже, ломал им построенное, беспощадно дрался. В детском саду тоже прыгал, взмахивал руками, говорил «гадости», иногда был возбужден и неуправляем. Дети в основном избегали играть с ним - им были непонятны его игры. С 4,5 лет знал все буквы и цифры, хорошо считал. В 5,5 лет научился читать, но сам читать не хотел, требуя, чтобы ему читали интересующие его книжки (о домах, машинах, строительной технике, метро). Дома также давал отпор в случае, если его наказывали. Так, поставленный в угол за какую-то провинность, угрожал бабушке или отцу: «Погоди, вот выйду из угла, я тебе покажу!» Как-то, когда бабушка пригрозила, что разрушит построенный им дом из лего, если он будет плохо себя вести, бросился к телефону: «Алло, милиция! Срочно выезжайте, берите наручники, бабушка хочет разрушить мой дом…». Когда видел новые предметы, хотел стать ими. Так, говорил, что хочет стать кирпичом, дезодорантом, антиперспирантом, бензином и т.д., играл в основном в лего, много рисовал. При этом рисунки, хотя достаточно хорошо выполненные, отличались стереотипностью. Преимущественно рисовал технику, механизмы, схемы метро. Особенно его привлекали большие дома, башни, церкви. Был потрясен храмом Василия Блаженного, только о нем и говорил в течение нескольких недель. Бабушка заметила также нарастание боязливости, но конкретных постоянных страхов не отмечалось. Стремление говорить плохие слова о неприятном, со смехом угрожать стало заметно в возрасте 5-5,5 лет. Дома, на улице, в транспорте очень громко и без всякого повода, не стесняясь посторонних, говорил, например, бабушке: «Отойди, а то как дам топором», или «Знаешь, как здорово я придумал, я тебя убью, на куски разрежу, на сковородку положу, зажарю…», или «Тебя в лифте острые двери напополам перерубят». Иногда отмечались нелепые высказывания. Например, в ответ на вопрос, что он ел, отвечал: «Ничего, в доме ничего нет, одни кирпичи». Все, во что играл, принимал за истинную правду, верил в свои выдумки. Фон настроения оставался приподнятым, но стал как будто бы еще более возбужденным. Возбуждение усиливалось к вечеру, начинал, по словам бабушки, «беситься», стало трудно уложить в постель, не засыпал до часа ночи. Порой был очень агрессивным, мог броситься на отца и бабушку с кулаками, вцепиться в волосы, если ему делали замечания или наказывали. В то же время значительно усилились стереотипные движения руками и прыжки.

В возрасте 6 лет в таком состоянии был впервые консультирован психиатром.

На приеме:

высокого роста, астенического телосложения, диспластичен (большие уши, причем, одно ухо больше другого и торчит). На лице постоянная застывшая улыбка, глаза широко раскрыты, неподвижны. Движения размашистые, неуклюжие, манерные. Взбудоражен, дурашлив. Оказалось невозможным привлечь его внимание, получить хоть какие-нибудь ответы на вопросы. Войдя в кабинет, тут же бросился к игрушкам, сам с собой разговаривал, часто повторяя одну и ту же фразу или одно и то же слово. Когда ему удавалось что-то построить, начинал подолгу своеобразно прыгать, почти не отрывая ног от пола, и крутить, взмахивать руками. Речь очень быстрая, смазанная, косноязычная. Иногда по несколько раз повторяет сказанную им же самим фразу или окончание фразы. Резко отказывается от вмешательства бабушки, громко, пронзительно кричит и вырывает у бабушки рисунки при попытке показать их врачу. По отношению к бабушке груб, агрессивен, пытается ударить, называет ее «бабка старая, страшная».

Было назначено легкое психотропное лечение. В процессе первых же дней лечения состояние мальчика существенно улучшилось: значительно снизилось количество стереотипных движений, исчезли эхолалии, дурашливость, хотя оставался постоянно приподнятым фон настроения. Более адекватной стала мимика, спокойнее, чище речь. Стала возможной беседа с ребенком, в которой он, впрочем, предпочитал говорить только об интересующих его предметах: о технике, метро, храмах, башнях, или с хохотом рассказывал свои выдумки о том, как извести бабушку, отомстить ей, причинить вред, или с видимым удовольствием произносил бранные слова. В это время, кроме коррекционных занятий в реабилитационном центре, продолжал посещать детский сад.

В возрасте 6,5 лет стал посещать подготовительную группу школы. Очень быстро запоминал, мгновенно усваивал материал. В школе вел себя очень хорошо и, по мнению учительницы, не отличался от других детей из нулевого класса. Вне дома стал более инициативным, собранным и сдержанным, почти не производил стереотипных движений. Но дома был более возбужденным, дурашливым, говорил непристойности, бранные слова, с удовольствием вслух строил планы убийства близких и издевательств над ними.

За 1 год 10 мес. в процессе нашего наблюдения ухудшение состояния наблюдалось дважды. В эти периоды становился неуправляемым, дурашливым, вновь почти непрерывными становились стереотипные движения, дурашливость и агрессивность нарастали вечером, нарушалось засыпание, утром не мог встать, дрался при попытке поднять его с постели. В этих случаях обострения удавалось купировать повышением доз легких успокаивающих средств и корректоров поведения.

Легко, без возражений и ухудшения состояния переезжает с места на место, хорошо адаптируясь и у отца, и у другой бабушки в деревне. Летом в деревне всякий раз приобретает новые физические навыки. Так, в этом году научился качаться на качелях. Там у него есть постоянный круг приятелей постарше, которым с ним интересно, так как он придумывает игры, но сам в придуманном не участвует - бегает, прыгает вокруг, дурачится, хохочет. В остальном ведет себя так же, как дома. Так же пугает другую бабушку, рассказывает, как он ее будет убивать и жарить, вцепляется в волосы. В то же время, когда приехала основная бабушка, стал с ней драться, гнать: «Уезжай и больше не приезжай». Очень тянется к отцу, скучает по нему, часто спрашивает о нем. О матери вспоминает без боли: «Здесь мы с мамой были» или как-то, когда его наказали, сказал: «Да, мама рано умерла». Недавно стал говорить, что его маму зовут Вика (имя девушки-соседки, которая ему очень нравится): «Она за мной придет, вместе с кроватью унесет, от всех спасет». В последний год стал просить, чтобы бабушка с ним поиграла или порисовала (раньше играл только один). Стал более ласковым, несмотря на все свои садистические высказывания. Тут же после них просит полежать с ним, обнять его, ласкается. Фантазии стали более связными и устойчивыми. Требует поддерживать разговор с ним, отвечать на его вопросы: «Что ты скажешь, если стену вырвут, и мы без стены останемся? Нет, что ты скажешь?». По многу раз повторяет одно и то же, иногда весь день, а то и несколько дней подряд не меняет темы. Однажды услышав о теракте (бабушка старается, чтобы такие сведения не доходили до него) засыпал ее вопросами, досконально выяснял все интересующие его подробности. При этом никакого сострадания не проявил, но зато после этого сообщил, что хочет быть «взрывателем». В течение полугода любимым занятием было чтение и рассматривание книжки о поездах. Учитывая его интерес к строительству, ему купили книгу о строительстве домов. С тех пор (2 мес.) увлечен ею, собственно его интересуют только две страницы: снос зданий и пожарная техника. Непрерывно рисует взрывание домов или пожары. Есть рисунки с изображением природы, но на них обязательно присутствуют вырванные с корнем деревья. Перестал рисовать метро, эти рисунки заменили изображения ходов крота. Теперь пишет книжку - «на 1000 страниц», о себе. Очень редко (на 1-2 дня) бывает слезливым, сидит грустный, плача, причитает: «Я слабый, у меня не получается, ничего не умею».

С 1 сентября 2004 г. ребенок пошел в обычную школу. Усваивает все по-прежнему очень хорошо. Читает, прекрасно считает: может в уме помножить трехзначные числа, знает таблицу умножения. На уроках ведет себя хорошо, не мешает классу, на переменах озорничает, дурачится, хохочет, бегает. На уроках ему скучно, недоволен, что не ставят оценок, говорит: «Мне плохо без отметок». Теперь во многом его фантазии связаны со школой, с учительницей, к которой в общем-то очень хорошо относится: «Если в нее что-нибудь бросить, она упадет, ушибется». При этом хохочет, заливается. С удовольствием, со смехом, несколько раз повторил в ответ на вопрос учительницы о бабушке: «Да она пьяная была». Подобные высказывания по-прежнему связаны с разрушениями, болью, смертью.

В то же время, по словам бабушки, бывает подолгу очень хорошим, покладистым, ласковым, «золотым мальчиком».

Ведущими в настоящем психическом статусе ребенка являются гипоманиакальные расстройства, которые имеют ряд существенных особенностей:

Во-первых, они имеют хронический характер, поскольку продолжаются практически всю жизнь или почти всю жизнь ребенка (к сожалению, установить истинный возраст их начала не представляется возможным, но все же уже на первом году жизни отмечалась повышенная веселость ребенка).

Во-вторых, несмотря на субъективное ощущение веселого настроения, ведущими в гипомании являются дурашливость, а на высоте повышенного аффекта - гневливость. Эта гипомания - атипична, то есть не соответствует классическим проявлениям маниакального синдрома прежде всего тем, что не заражает весельем, не вызывает улыбки, а также тем, что сочетается с дефицитом общения, интровертированностью, и эмоциональной дефицитарностью, отсутствием синтонности, созвучности.

В-третьих, гипомания выступает в сочетании с другими психопатологическими расстройствами, о которых будет сказано чуть позже.

Кроме гипоманиакальных расстройств, мы видим в психическом статусе ребенка отчетливые микрокататонические симптомы, к которым относятся двигательные стереотипии, импульсивность, манерность, вычурность, застывший характер мимики, своеобразие жестикуляции, походки.

На фоне гипоманиакального состояния выступают также патогномоничные (соответствующие гипомании) психические расстройства в виде сверхценных увлечений (большие дома, строительная техника, метро, пожарные машины и т.д.), патологические (садистические) влечения (все, связанное с разрушениями, гибелью людей, смертью, болью) и патологическое фантазирование, которое в основном также имеет садистическую окраску. Следует отметить, что проявления патологических влечений преимущественно выступают на идеаторном уровне. Крайне редко они осуществляются реально - может быть, только в том, что смущают или вызывают недовольство окружающих, тогда ребенок доволен, смеется. В последнее время среди проявлений сверхценных увлечений выступает также аутистическое творчество (книгу пишет).

Оценивая личностные особенности ребенка, прежде всего надо подчеркнуть выраженный психический инфантилизм при отсутствии инфантилизма физического, эмоциональное снижение, дисгармоничность, неравномерность развития, которое более всего выражено в слабой ориентированности в обыденно-межличностных вопросах при высоких интеллектуальных запросах. Нельзя не отметить высокую активность ребенка (правда, в основном направленную на предмет своих увлечений), его корригируемость, высокий интеллект, частичную критику к своему поведению, что позволяет ему в официальных местах выглядеть лучше, чем дома и в реабилитационном центре, к которому он привык, как к дому.

Что касается динамики развития психопатологических расстройств, то здесь придется признать некоторые трудности, связанные с отсутствием четких сведений о раннем развитии. В связи с этим нозологический диагноз остается дифференциальным. До сих пор мнения специалистов разделяются: между малопрогредиентной шизофренией, начавшейся приблизительно в возрасте 5 лет, и ранним детским аутизмом с ситуационно обусловленной декомпенсацией и аффективными (маниакальными) расстройствами.

При хронических гипоманиакальных состояниях несоответствие возможностей ребенка педагогическим требованиям, его чужеродность и несостоятельность в детском коллективе выявляются при попытке помещения в детское учреждение и особенно в начальных классах, что служит причиной обращения к психиатру и первой госпитализации, хотя психопатологические расстройства остаются в основном стабильными и существуют в неизменном виде в течение многих лет. Здесь в основе механизма дизадаптации лежат не столько собственно аффективные расстройства, сколько признаки личностного дефекта в виде психического инфантилизма, чудаковатости, нелепости поведения и неадекватности эмоциональных реакций, аутизма, своеобразия интересов. Глубина дизадаптации у больных шизофренией с преобладающими гипоманиакальными расстройствами различна и определяется тяжестью дефекта и уровнем задержки психического развития.

Дети с хроническими гипоманиями при прогредиентных формах шизофрении нуждаются в опеке и уходе со стороны родителей и, получая постоянную поддерживающую терапию, могут посещать только специальные детские сады для детей с различными формами нервно-психической патологии и ранним детским аутизмом. При удачно подобранной корригирующей терапии для таких детей иногда возможно пребывание и в массовом детском саду при условии особого внимания со стороны родителей и воспитателей, а также щадящего режима с неполным днем. Для детей с шизофреническим дефектом олигофреноподобного типа необходимо обучение по программе вспомогательной школы, но из-за выраженности маниакальной симптоматики и аутистических тенденций нередко приходится прибегать и к индивидуальному обучению.

При хронических гипоманиях в рамках малопрогредиентной шизофрении и при «нажитых» гипоманиях основной целью становится удержание ребенка в детском коллективе во избежание полной изоляции, невозможности общения со сверстниками, несоответствия дисциплинарным требованиям. Для этого, кроме психофармакотерапии, направленной на коррекцию поведения ребенка, проводится разъяснительная работа с родителями, воспитателями детского сада, школьными учителями. В случаях с выраженным психическим и психофизическим инфантилизмом начало обучения откладывается до 8-летнего возраста. Следует заметить, что при длительном пребывании в массовом детском учреждении, упорстве и терпении родителей, внимательном и гибком отношении педагогов такие дети постепенно привыкают к коллективу, делают успехи в определенных областях знаний, хорошо и даже отлично учатся. При многолетнем совместном обучении сверстники, как правило, не только не обижают и не унижают больного, но обычно опекают и защищают его. Поэтому смена школы, класса, места жительства являются чрезвычайно нежелательными обстоятельствами, способными вызвать тяжелую форму школьной дизадаптации с отказом от учебы и страхом перед школой. Однако иногда при неправильном отношении учителей к больному ребенку и, соответственно, пренебрежительном или враждебном поведении одноклассников приходится рекомендовать перевод в другую школу. Такая мера становится необходимой, когда по вине врачей или педагогов одноклассники узнают о стационировании ребенка в психиатрическую больницу. Индивидуальное обучение для интеллектуально сохранных больных с хроническими гипоманиями целесообразно лишь как временная мера при обострении заболевания. Для таких детей перерыв в обучении неправомерен даже при вынужденном стационировании.

1. Н. М. Иовчук. Механизмы школьной дизадаптации при эндогенных заболеваниях у детей и подростков // Дефектология. - 1998, вып. 4. - С. 15-23.

2. В. В. Ковалев. Психиатрия детского возраста. - М.: Медицина. - 1995.

3. А. Е. Личко. Подростковая психиатрия. – Л.: Медицина. - 1985.

4. Руководство по психиатрии. Т. 1. / Под ред. А. В. Снежневского. - М.: Медгиз. – 1983.

5. Руководство по психиатрии. Т. 1 / Под ред. А. С. Тиганова. - М.: Медицина. – 1999.

6. Справочник по психологии и психиатрии детского и подросткового возраста / Под ред. С. Ю. Циркина. Изд. 2-е. – М., СПб, - Нижний Новгород - Воронеж - Ростов-на-Дону - Екатеринбург – Самара - Новосибирск – Киев - Харьков - Минск.: Питер. - 2004.

7. Г. Е. Сухарева. Клинические лекции по психиатрии детского возраста. - М.: Медгиз. - Т. I., 1955. - Т. II, 1959.

Вопросы :

Под маниакальным психозом понимается расстройство психической деятельности, при котором преобладают нарушения аффекта (настроения ). Необходимо отметить, что маниакальный психоз является лишь вариантом аффективных психозов , которые могут протекать по-разному. Так, если маниакальному психозу сопутствует депрессивная симптоматика, то он называется маниакально-депрессивным (этот термин наиболее популяризирован и распространен в широких массах ).

Статистические данные

Среди поступающих на госпитализацию пациентов с психическими заболеваниями количество случаев маниакального психоза варьирует от 3 до 5 процентов. Различие в данных объясняет разногласие авторов в методах диагностики, расхождение в понимании границ этой болезни и другие факторы. Важной характеристикой данного заболевания является вероятность его развития. По мнению врачей этот показатель для каждого человека равен от 2 до 4 процентов. Статистика говорит о том, что эта патология встречается у женщин в 3 – 4 раза чаще, чем у мужчин. В большинстве случаев всего маниакальный психоз развивается в период от 25 до 44 лет. Этот возраст не следует путать с началом заболевания, которое приходится на более ранний возраст. Так, среди всех регистрируемых случаев, доля пациентов в этом возрасте составляет 46,5 процента. Ярко выраженные приступы заболевания чаще проявляются после 40 лет. Некоторые современные ученые предполагают, что маниакальный и маниакально-депрессивный психоз является результатом человеческой эволюции. Такое проявление заболевания как депрессивное состояние может служить механизмом защиты при сильном стрессе . Биологи полагают, что болезнь могла возникнуть в процессе адаптации человека к экстремальному климату северного умеренного пояса. Увеличение продолжительности сна, снижение аппетита и другие симптомы депрессии помогали переживать длинные зимы. Аффективное состояние в летнее время года увеличивало энергетический потенциал и помогало выполнять большое количество задач в течение короткого промежутка времени.

Аффективные психозы известны со времен Гиппократа. Тогда проявления расстройства относили к отдельным заболеваниям и определяли как мания и меланхолия. Как самостоятельная болезнь маниакальный психоз был описан в 19 веке учеными Фальре и Байярже.

Одним из интересных факторов о данном заболевании является связь психических расстройств и творческих навыков пациента. Первым, кто заявил о том, что между гениальностью и помешательством нет четкой грани, был итальянский врач-психиатр Чезаре Ломброзо, который написал на эту тему книгу «Гениальность и помешательство». Позже ученый признается в том, что в момент написания книги сам находился в состоянии экстаза. Другим серьезным исследованием на эту тему стала работа советского генетика Владимира Павловича Эфроимсона. Занимаясь изучением маниакально-депрессивного психоза, ученый пришел к выводу о том, что многие известные люди страдали этим расстройством. Признаки данного заболевания Эфроимсон диагностировал у Канта, Пушкина, Лермонтова.

Доказанным фактом в мировой культуре является наличие маниакально-депрессивного психоза у художника Винсента Ван Гога. Яркая и необычная судьба этого талантливого человека обратила на себе внимание известного немецкого психиатра Карла Теодора Ясперса, который написал книгу «Стриндберг и Ван Гог».
Среди знаменитостей современности маниакально-депрессивным психозом страдает Жан-Клод Ван Дамм, актрисы Кэрри Фишер и Линда Гамильтон.

Причины маниакального психоза

Наследственная (генетическая ) теория

Сторонники этой теории высказываются в пользу существования гена, который ответственен за развитие этой болезни. Так некоторые исследования выявили ген, который локализован на коротком плече хромосомы 11. Эти исследования проводились в семьях с отягощенным анамнезом в плане маниакального психоза.

Связь между наследственностью и факторами среды
Некоторые специалисты придают значение не только генетическим факторам, но и факторам среды. Факторы среды – это, в первую очередь, семейные и социальные. Авторы теории отмечают, что под влиянием внешних неблагоприятных условий происходит декомпенсация генетических аномалий. Тому подтверждением является то, что первый приступ психоза приходится на тот период жизни человека, в котором происходят какие-то важные события. Это могут быть семейные проблемы (развод ), стресс на работе или какой-то социально-политический кризис.
Считается, что вклад генетических предпосылок равняется примерно 70 процентам, а средовых – 30 процентам. Процент средовых факторов растет при чистом маниакальном психозе без депрессивных эпизодов.

Теория конституциональной предрасположенности

Моноаминовая теория

Теория эндокринных и водно-электролитных сдвигов

Теория нарушенных биоритмов

Симптомы и признаки маниакального психоза

Монополярный маниакальный психоз

Маниакальный приступ
Это состояние выражается в повышенной активности, инициативности, заинтересованности всем и в приподнятом настроении. Мышление пациента при этом ускоряется и становится скачущим, быстрым, но, в то же время, из-за повышенной отвлекаемости непродуктивным. Наблюдается повышение основных влечений - повышается аппетит, либидо, а потребность во сне снижается. В среднем, больные спят по 3 – 4 часа в сутки. Они становятся чрезмерно общительными, пытаются всем и во всем помочь. При этом они завязывают случайные знакомства, вступают в хаотичные сексуальные связи. Часто больные уходят из дому или же приводят в дом незнакомых людей. Поведение маниакальных больных нелепо и непредсказуемо, нередко они начинают злоупотреблять алкоголем и психоактивными веществами. Нередко они «ударяются» в политику - с жаром и хрипом в голосе скандируют лозунги. Для таких состояний характерна переоценка своих возможностей.

Пациенты не осознают нелепость или незаконность своих действий. Они ощущают прилив сил и энергии, считая себя абсолютно адекватными. Такому состоянию сопутствуют различные сверхценные или даже бредовые идеи. Часто наблюдаются идеи величия, высокого происхождения или идеи особого предназначения. Стоит отметить, что несмотря на повышенное возбуждение пациенты в состоянии мании к окружающим относятся благожелательно. Лишь изредка наблюдаются перепады в настроении, которые сопровождаются раздражительностью и взрывчатостью.
Развивается такая веселая мания очень быстро - в течение 3 – 5 дней. Длительность ее составляет от 2 до 4 месяцев. Обратная динамика такого состояния может быть постепенной и длиться от 2 до 3 недель.

«Мания без мании»
Такое состояние наблюдается в 10 процентах случаях монополярного маниакального психоза. Ведущим симптомом в этом случае является двигательное возбуждение без повышения скорости идеаторных реакций. Это значит, что не наблюдается повышенной инициативы или влечений. Мышление не ускоряется, а, наоборот, замедляется, концентрация внимания сохраняется (чего не наблюдается при чистой мании ).
Повышенная активность в этом случае отличается однообразием и отсутствием чувства радости. Больные подвижны, легко устанавливают контакты, но их настроение отличается блеклостью. Ощущения прилива сил, энергии и эйфории, которые характерны для классических маний, не наблюдаются.
Длительность такого состояния может затягиваться и достигать до 1 года.

Течение монополярного маниакального психоза
В отличие от биполярного психоза при монополярном могут наблюдаться затяжные фазы маниакальных состояний. Так, они могут длиться от 4 месяцев (средняя продолжительность ) до 12 месяцев (затяжное течение ). Частота возникновения таких маниакальных состояний в среднем составляет одну фазу в три года. Также для такого психоза характерно постепенное начало и такое же окончание маниакальных приступов. В первые годы наблюдается сезонность заболевания - нередко маниакальные приступы развиваются осенью или весной. Однако со временем эта сезонность утрачивается.

Между двумя маниакальными приступами наблюдается ремиссия. Во время ремиссии эмоциональный фон пациента отличается относительной устойчивостью. Больные не проявляются признаков лабильности или возбуждения. Высокий профессиональный и образовательный уровень сохраняется в течение длительного времени.

Биполярный маниакальный психоз

Начало и течение заболевания
В 60 – 70 процентах случаев первый приступ приходится на депрессивный эпизод. Наблюдается глубокая депрессия с выраженным суицидальным поведением. После окончания депрессивного эпизода наблюдается длительный светлый промежуток – ремиссия. Она может продолжаться несколько лет. После ремиссии наблюдается повторный приступ, который может быть либо маниакальным, либо депрессивным.
Симптомы биполярного расстройства зависят от его формы.

К формам биполярного маниакального психоза относятся:

• биполярный психоз с преобладанием депрессивных состояний;
• биполярный психоз с преобладанием маниакальных состояний;
• отчетливая биполярная форма психоза с равным количеством депрессивных и маниакальных фаз.
• циркуляторная форма.

Настроение депрессивных пациентов снижается, больные отмечают «ощущение пустоты». Также не менее характерным является ощущение «душевной боли». Наблюдается замедление как в двигательной сфере, так и в идеаторной. Мышление становится вязким, отмечается трудность в усвоении новой информации и в сосредоточении. Аппетит может как увеличиваться, так и снижаться. Сон отличается нестабильностью и прерывистостью в течение ночи. Даже если пациенту удалось уснуть, то утром наблюдается ощущение разбитости. Частой жалобой пациента является поверхностный сон с кошмарными сновидениями. В целом же для такого состояния типично колебание настроения на протяжении суток - улучшение самочувствия наблюдается во второй половине дня.

Очень часто пациенты высказывают идеи самообвинения, обвиняя себя в бедах родственников и даже незнакомых людей. Идеи самообвинения часто переплетаются с высказываниями о греховности. Больные обвиняют себя и свою судьбу, излишне драматизируя при этом.

Нередко в структуре депрессивного эпизода наблюдаются ипохондрические расстройства. При этом пациент проявляет очень выраженное беспокойство по поводу своего здоровья. Он постоянно ищет у себя заболевания, интерпретируя различные симптомы как смертельные заболевания. В поведении наблюдается пассивность, в диалоге – претензии к окружающим.

Также могут наблюдаться истероидные реакции и меланхолии. Длительность такого депрессивного состояния составляет около 3 месяцев, но может достигать и 6. Количество депрессивных состояний больше, чем маниакальных. По силе и выраженности они также превосходят маниакальный приступ. Иногда депрессивные эпизоды могут повторяться один за другим. Между ними наблюдаются кратковременные и стертые мании.

Биполярный психоз с преобладанием маниакальных состояний
В структуре этого психоза наблюдаются яркие и интенсивные маниакальные эпизоды. Развитие маниакального состояния бывает очень медленным и порой затягивается (до 3 – 4 месяцев ). Выход из этого состояния может длиться от 3 до 5 недель. Депрессивные эпизоды отличаются меньшей интенсивностью и коротким течением. Маниакальные приступы в клинике этого психоза развиваются в два раза чаще, чем депрессивные.

Дебют психоза приходится на возраст 20 лет и начинается с маниакального приступа. Особенностью этой формы является то, что очень часто вслед за манией развивается депрессия. То есть наблюдается как бы сдвоение фаз, без ясных промежутков между ними. Такие сдвоенные фазы отмечаются в начале заболевания. Две и более фазы, за которыми следует ремиссия, называются циклом. Таким образом, болезнь состоит из циклов и ремиссий. Сами же циклы состоят из нескольких фаз. Продолжительность фаз, как правило, не меняется, но увеличивается длительность всего цикла. Поэтому могут появляться по 3 и 4 фазы в одном цикле.

Последующее течение психоза характеризуется возникновением как сдвоенных фаз (маниакально-депрессивных ), так и одиночных (чисто депрессивных ). Продолжительность маниакальной фазы составляет 4 – 5 месяцев; депрессивной – 2 месяца.
По мере прогрессирования заболевания частота фаз становится более стабильной и составляет одну фазу в полтора года. Между циклами наблюдается ремиссия, которая длится в среднем 2 – 3 года. Однако в некоторых случаях она может быть более стойкой и длительной, достигая продолжительности 10 – 15 лет. В период ремиссии у пациента сохраняется некая лабильность в настроении, изменение личностных свойств, снижение социально-трудовой адаптации.

Отчетливая биполярная форма психоза
Эта форма отличается регулярной и отчетливой сменой депрессивных и маниакальных фаз. Начало заболевания приходится на возраст 30 – 35 лет. Депрессивные и маниакальные состояния отличаются большей продолжительностью, чем при других формах психоза. В начале заболевания продолжительность фаз составляет примерно 2 месяца. Однако постепенно фазы увеличивают до 5 и более месяцев. Наблюдается регулярность их появления - одна – две фазы в год. Длительность ремиссии составляет от двух до трех лет.
В начале заболевания также наблюдается сезонность, то есть начало фаз совпадает с осенне-весенним периодом. Но постепенно эта сезонность утрачивается.
Чаще всего заболевание начинается с депрессивной фазы.

Стадиями депрессивной фазы являются:

• начальная стадия – наблюдается легкое снижение настроения, ослабление психического тонуса;
• стадия нарастающей депрессии – характеризуется появлением тревожного компонента;
• стадия выраженной депрессии – все симптомы депрессии достигают максимума, появляются суицидальные мысли;
• редукция депрессивной симптоматики – депрессивные симптомы начинают исчезать.

Стадиями маниакальной фазы являются:

• гипомания – характеризуется чувством духовного подъема и умеренно двигательным возбуждением. Умеренно повышается аппетит и снижается продолжительность сна.
• выраженная мания – появляются идеи величия и выраженное возбуждение - больные постоянно шутят, смеются и строят новые перспективы; продолжительность сна снижается до 3 часов в сутки.
• маниакальное неистовство – возбуждение носит беспорядочный характер, речь становится бессвязной и состоит из отрывков фраз.
• двигательное успокоение – повышенное настроение сохраняется, но двигательное возбуждение уходит.
• редукция мании – настроение возвращается к норме или же даже немного снижается.

Диагностика маниакального психоза

Постановка диагноза мании или депрессии основывается на диагностических критериях всемирной классификации болезней (МКБ ) или на критериях американской психиатрической ассоциации (DSM ).

Критерии маниакального и депрессивного эпизода согласно МКБ

После того как было установлено наличие аффективного нарушения, врач определяет тип маниакально психоза.

Критерии психозов

Диагностические критерии биполярного расстройства согласно DSM

Для выявления определенных симптомов у больных с маниакальным психозом используются различные диагностические шкалы.

Шкалы и опросники, применяемые в диагностике маниакального психоза

Лечение маниакального психоза

Как можно помочь человеку в данном состоянии?

Помощь при маниакальном психозе
При уходе за пациентом с маниакальным психозом окружение должно следить и по возможности ограничивать активность и замыслы больного. Родственники должны быть в курсе о вероятных отклонениях в поведении при маниакальном психозе и делать все, чтобы снизить отрицательные последствия. Так, если от пациента можно ожидать больших денежных затрат, необходимо ограничить доступ к материальным средствам. Находясь в состоянии возбуждения, такой человек не успевает или не хочет принимать лекарства. Поэтому необходимо следить за тем, чтобы пациент принимал назначенные врачом медикаменты. Также члены семьи должны контролировать выполнение всех данных врачом рекомендаций. Принимая во внимание повышенную раздражительность пациента, следует проявлять тактичность и осуществлять поддержку незаметно, проявляя сдержанность и терпеливость. Нельзя повышать голос и кричать на больного, так как это может усилить раздражение и спровоцировать агрессию со стороны пациента.
При возникновении признаков чрезмерного возбуждения или агрессии близкие люди человека с маниакальным психозом должны быть готовы обеспечить ему быструю госпитализацию.

Поддержка членов семьи при маниакально-депрессивном психозе
Пациенты с маниакально-депрессивным психозом требуют пристального внимания и поддержки со стороны близкого окружения. Пребывая в подавленном состоянии, такие больные нуждаются в помощи, так как самостоятельно не могут справиться с осуществлением жизненно важных потребностей.

Помощь близких людей при маниакально-депрессивном психозе заключается в следующем:

• организация ежедневных прогулок;
• кормление больного;
• вовлечение пациентов в домашнюю работу;
• контроль приема назначенных препаратов;
• обеспечение комфортных условий;
• посещение санаториев и курортов (в стадии ремиссии ).

При тяжелом течении депрессивного эпизода пациент может длительное время пребывать в состоянии ступора. Не следует в такие моменты давить на больного и призывать его к активности, так как таким образом можно усугубить ситуацию. У человека могут возникнуть мысли о собственной неполноценности и негодности. Не стоит также пытаться отвлечь или развлечь больного, так как это может вызвать большее угнетение. Задача близкого окружения заключается в обеспечении полного покоя и квалифицированной врачебной помощи. Своевременная госпитализация поможет избежать суицида и других негативных последствий данного заболевания. Одним из первых симптомов обостряющейся депрессии является отсутствие интереса у пациента к происходящим вокруг событиям и действиям. Если этот признак сопровождается плохим сном и отсутствием аппетита , необходимо безотлагательно обращаться к врачу.

Предотвращение суицида
При уходе за больным с любыми формами психоза, близкое окружение должно учитывать возможные попытки суицида. Наибольшая частота суицида наблюдается при биполярной форме маниакального психоза.

Чтобы усыпить бдительность родственников, пациенты нередко используют разнообразные способы, предусмотреть которые достаточно сложно. Поэтому необходимо следить за поведением больного и предпринимать меры при выявлении признаков, говорящих о наличии у человека идеи о самоубийстве. Нередко люди подверженные суицидальным идеям размышляют о своей ненужности, совершенных ими грехах или большой вине. Убеждение больного о наличие у него неизлечимого (в некоторых случаях – опасного для окружения ) заболевания также может говорить о том, что пациент может предпринять попытку суицида. Заставить беспокоиться близких людей должно резкое успокоение больного после продолжительного периода депрессии. Родственникам может показаться, что состояние пациента улучшилось, когда на самом деле он занимается подготовкой к уходу из жизни. Нередко больные приводят в порядок свои дела, пишут завещания, встречаются с людьми, с которыми давно не виделись.

Мерами, которые помогут предотвратить суицид, являются:

• Оценка степени риска – если больной предпринимает реальные подготовительные меры (дарит любимые вещи, избавляется от ненужных предметов, интересуется возможными методами самоубийства ), следует обратиться к врачу.
• Серьезное отношение ко всем разговорам на тему суицида – даже если родственникам кажется маловероятным тот факт, что больной может покончить с собой, необходимо принимать к сведению даже косвенно затрагиваемые темы.
• Ограничение возможностей – нужно держать подальше от пациента колющие и режущие предметы, лекарственные препараты, оружие. Также следует закрывать окна, двери на балкон, вентиль подачи газа.

Нередко у близких людей пациента с суицидальными мыслями возникает обида, чувство бессилия или гнев. С такими мыслями следует бороться и по возможности пребывать в спокойствии и высказывать больному понимание. Нельзя осуждать человека за идеи о суициде, так как такое поведение может вызвать замкнутость или подтолкнуть к совершению самоубийства. Не следует спорить с пациентом, предлагать неоправданных утешений и задавать некорректные вопросы.

Вопросы и замечания, которые следует избегать родственникам больных:

• Я надеюсь, ты не планируешь покончить с собой – такая формулировка содержит в себе скрытый ответ «нет», который хочется услышать родственникам, и велика вероятность, что больной именно так и ответит. В данном случае уместным является прямой вопрос «ты размышляешь о самоубийстве», который позволит человеку выговориться.
• Чего тебе не хватает, ты ведь живешь лучше других – такой вопрос вызовет у больного еще большую подавленность.
• Твои страхи необоснованны – это принизит человека и заставит ощущать себя ненужным и бесполезным.

Действия, которые следует предпринять родственникам, при ухудшении состояния больного включают :

• обращение к лечащему врачу для коррекции лечения;
• устранение внешних стрессовых и раздражающих факторов;
• сведение к минимуму изменений в распорядке дня пациента;
• обеспечение спокойствия.

Медикаментозное лечение

Выбор медикамента зависит от того, какой симптом превалирует в клинике психоза - депрессия или мания. Основными препаратами в лечении маниакального психоза являются нормотимики. Это класс препаратов, действие которых направлено на стабилизацию настроения. Основными представителя этой группы лекарств являются соли лития, вальпроевая кислота и некоторые атипичные нейролептики. Из атипичных нейролептиков препаратом выбора сегодня является арипипразол.

Также в лечении депрессивных эпизодов в структуре маниакального психоза используются антидепрессанты (например, бупропион ).

Препараты из класса нормотимиков, применяемые в лечении маниакального психоза

Основная проблема, связанная с назначением нормотимиков, заключается в их токсичности. Наиболее опасным препаратом в этом плане является литий. Концентрацию лития сложно поддерживать на одном и том же уровне. Единожды пропущенный прием препарат может вызвать дисбаланс в концентрации лития. Поэтому необходимо постоянно мониторизировать уровень лития в сыворотки крови, чтоб он не превышал 1,2 миллимоля. Превышение допустимой концентрации ведет токсическим эффектам лития. Основные побочные эффекты связаны с дисфункцией почек, нарушением сердечного ритма и торможением гемопоэза (процесса образования клеток крови ). Остальные нормотимики также нуждаются в постоянном биохимическом анализе крови .

Антипсихотические препараты и антидепрессанты, применяемые в лечении маниакального психоза

Профилактика маниакального психоза

Что нужно делать, чтобы избежать маниакального психоза?

Полночтью избежать психоза и выработать меры профилактики, практически, не является возможным.
Большое внимание уделяется ранней диагностике заболевания и своевременному лечению. Необходимо знать, что некоторые формы маниакального психоза сопровождаются ремиссией в 10 – 15 лет. При этом регрессии профессиональных или интеллектуальных качеств не происходит. Это означает что человек, страдающий этой патологией, может себя реализовать как в профессиональном плане, так и в других аспектах своей жизни.

В то же время необходимо помнить о высоком риске наследственности при маниакальном психозе. Семейные пары, где один из членов семьи страдает психозом, необходимо проинструктировать о высоком риске маниакального психоза у будущих детей.

Что может спровоцировать возникновение маниакального психоза?

Факторами, которые могут спровоцировать маниакальный психоз, являются:

• особенности характера;
• расстройства эндокринной системы;
• гормональные всплески;
• врожденные или приобретенные болезни головного мозга ;
• травмы, инфекции , различные телесные заболевания;
• стрессы.

Эмоциональные потрясения представляют собой больше провоцирующий, чем причинный фактор. Существует достаточное количество данных о том, что проблемы в межличностных отношениях и недавние стрессовые события способствуют развитию приступов и рецидивов маниакального психоза. Согласно исследованиям более 30 процентов пациентов с данным заболеванием имеют опыт отрицательных отношений в детстве и ранние попытки суицида. Приступы мании являются своеобразным проявлением защитных сил организма, спровоцированных стрессовыми ситуациями. Чрезмерная активность таких больных позволяет им отвлечься от тяжелых переживаний. Нередко причиной развития маниакального психоза является гормональная перестройка организма во время полового созревания или менопаузы . Послеродовые депрессии также могут выступать в роли пускового механизма для этого расстройства.

Многие специалисты отмечают связь психоза с биоритмами человека. Так, развитие или обострение болезни часто приходится на весну или осень. Почти все врачи отмечают большую связь в развитии маниакального психоза с перенесенными заболеваниями мозга, расстройствами эндокринной системы и инфекционными процессами.

Факторами, которые могут спровоцировать обострение маниакального психоза, являются:

• прерывание лечения;
• нарушение распорядка дня (отсутствие сна, напряженный рабочий график );
• конфликты на работе, в семье.

При маниакальном психозе не менее важно и соблюдение режима дня. Полноценный сон так же важен, как и принятие лекарств. Известно, что нарушение сна в виде снижения потребности в нем является первым симптомом обострения. Но, в то же время, его отсутствие может спровоцировать новый маниакальный или депрессивный эпизод. Подтверждением тому служат различные исследования в области сна, которые выявили, что у больных с психозом изменяется продолжительность различных фаз сна.

В период межсезонья люди со склонностью к различным психическим расстройствам имеют повышенный риск возникновения первичного эпизода заболевания или рецидиву заболевания. Особенно внимательными к своему состоянию должны быть больные с биполярным расстройством, или маниакально-депрессивным психозом. Заболевание проявляется чередованием противоположных фаз – мании и депрессии. Если мания – это повышенная активность, болтливость, энергичность и минимум сна, то депрессия – это противоположное состояние, характеризующееся полной апатией и снижением функционирования.

Маниакальная фаза

В зависимости от тяжести симптоматики,выделяют следующие виды мании

• Гипомания (легкая форма), характеризуется небольшой повышенной активностью и энергичностью, легким подъемом настроения, чувством психической и физической продуктивности, повышается социальная активность, разговорчивость, появляется фамильярность, рассеянность внимания, гиперсексуальность. Изредка, вместо повышенного настроения появляется гневливость и раздражительность. Длится этап пару дней.
• Мания без психотических симптомов (средняя степень) характеризуется значительно приподнятым настроением, речевым напором, выраженной гиперактивностью, эйфорическим настроением, бессонницей, появляются идеи величия. В некоторых случаях проявляется раздражение и агрессия. Длится эпизод около недели и приводит к полному нарушению социальной деятельности и работоспособности.
• Мания с психотическими признаками (тяжелая форма), характеризуется безудержным психомоторным возбуждением с насилием и агрессией. Развивается бред величия или преследования, речь становится непонятной, наблюдаются скачки мыслей, возникают галлюцинации.

Депрессивная фаза

• Простая депрессия - классическая триада признаков, неотягощенная бредом;
• Ипохондрическая – депрессия, отягощенная ипохондрическим бредом, когда человек верит, что болен, возможно смертельно, это состояние некой «влюбленности в болезнь».
• Бредовая депрессия, или синдром Катара- масштабные, гротескные бредовые идеи ипохондрического или нигилистического характера, на фоне тревожного и тоскливого настроения. Человек считает, что он гниет, заразил все человечество какой-то болезнью, что у него нет сердца и т.д.
• Ажитированная - классическая триада признаков со слабо выраженной двигательной заторможенностью или с полным отсутствием двигательной заторможенности.
• Анестетическая депрессия с симптомом утраты психической чувствительности, когда больные утверждают, что утратили способность любить, радоваться и стали бесчувственными, в связи с этим ощущая острую душевную боль.

Биполярное расстройство (маниакально депрессивный психоз) диагностика

Биполярное расстройство (маниакально депрессивный психоз) методики лечения